基层医疗与急诊速查参考

上呼吸道感染 / 急性支气管炎

诊断：>90% 为病毒性。咳嗽持续 2–3 周（最长可达 6 周）。痰液颜色没有意义。需排除：流感、链球菌性咽炎、细菌性鼻窦炎、变应性鼻炎、百日咳、肺炎。

治疗 —— 无论咳嗽持续多久均不用抗生素

• 对乙酰氨基酚 1000 mg q6h（每日最大量 4 g；老年人、肝病或长期饮酒者限制在 3 g）或布洛芬 400–600 mg q6h
• 右美沙芬 20 mg q4h；蜂蜜（≥1 岁）；愈创木酚甘油醚
• 鼻用异丙托溴铵 0.06% 用于流涕；生理盐水冲洗
• 沙丁胺醇 仅在有喘鸣时使用。不常规使用口服糖皮质激素。
• 把宣教固定成一段话：「咳嗽 3 周属于正常；黄绿色痰不等于感染。」提供一份书面的复诊警示单，或一张延迟/备用处方 —— 两者都能减少复诊，也能让为抗生素而来的患者感到满意。

下列情况查 CXR：体温 >38 °C、心率 >100、呼吸频率 >24、SpO₂ <95%、局灶体征、体弱或高龄、病情恶化。

急性细菌性鼻窦炎

仅在符合以下三项之一时才予治疗：

• 症状持续 ≥10 天且无好转
• 起病严重：T ≥39 °C 伴脓性分泌物或面部疼痛，连续 ≥3–4 天
• 双相加重：初步好转后再度恶化（约第 5–6 天）

治疗

• 阿莫西林-克拉维酸 875/125 mg PO BID × 5–7 d（一线）
• 出现以下情况时用大剂量阿莫西林-克拉维酸 2000/125 mg BID × 7–10 d：年龄 >65、近期住院、过去一个月内用过抗生素、免疫功能低下、托幼机构暴露、病情严重
• PCN 过敏：多西环素 100 mg BID × 5–7 d
• 辅助治疗：鼻用糖皮质激素、生理盐水冲洗、减充血剂 ≤3 d

禁用阿奇霉素或 TMP-SMX——肺炎链球菌耐药率达 30–40%。单用阿莫西林已不再作为首选（流感嗜血杆菌产 β-内酰胺酶）。

危险信号 → CT ＋ ENT／急诊：眶周水肿、眼球突出、眼肌麻痹、视力改变、剧烈头痛、意识状态改变、脑膜刺激征、前额肿胀（Pott 浮肿性肿块）。

A 组链球菌咽炎

Centor/McIsaac 评分（每项 1 分）：T >38 °C · 扁桃体渗出或肿大 · 颈前淋巴结压痛 · 无咳嗽 · 年龄 3–14（+1）、15–44（0）、≥45（−1）

• 0–1 → 不检测、不用抗生素
• ≥2 → 行快速抗原检测。儿童 RADT 阴性者需加做培养复核；成人不需要。
• 切勿仅凭评分经验性用药。伴咳嗽、流涕、声音嘶哑、口腔溃疡或结膜炎者不宜检测。

治疗

• 青霉素 VK 500 mg PO BID × 10 d —— 或阿莫西林 500 mg BID（或 1000 mg 每日一次）× 10 d
• 儿科：阿莫西林 50 mg/kg 每日一次（上限 1000 mg）× 10 d
• 非速发型 PCN 过敏：头孢氨苄 500 mg BID × 10 d
• 速发型过敏：克林霉素 300 mg TID × 10 d，或阿奇霉素 500 mg → 250 mg × 4 d（GAS 对大环内酯类耐药率上升）
• GAS 从未有对青霉素耐药的报告。

危险信号：张口受限、流涎、含物音、单侧扁桃体膨隆或悬雍垂偏移（扁桃体周围脓肿）、喘鸣（会厌炎）、单侧颈痛合并脓毒症（Lemierre 综合征）。

中耳炎与外耳道炎

急性中耳炎（AOM）——儿科。诊断需具备中耳积液加中重度 TM 膨隆，或新发耳漏，或轻度膨隆伴耳痛 <48 小时。若 ≥2 岁、单侧、无耳漏、非重症且随访可靠，可观察 48–72 小时。若 <6 月龄、6–23 月龄双侧、有耳漏、重症或随访不可靠，则立即治疗。

• 阿莫西林 80–90 mg/kg/日，分 BID 给药
• 阿莫西林-克拉维酸 90/6.4 mg/kg/日——适用于近 30 天内用过阿莫西林、伴化脓性结膜炎或复发性 AOM 者
• 疗程：<2 岁或重症 → 10 天；2–5 岁 → 7 天；≥6 岁 → 5–7 天
• 过敏：头孢地尼 14 mg/kg/日；若伴呕吐或治疗失败，用头孢曲松 50 mg/kg IM × 1–3 天

AOM——成人。阿莫西林 875 mg BID，或阿莫西林-克拉维酸 875/125 BID × 5–7 天；过敏者用多西环素。成人单侧浆液性积液而无感染征象 → 需想到鼻咽部肿物，应转诊。

外耳道炎。牵拉耳屏时有压痛。仅用局部用药——口服抗生素无指征。

• 氧氟沙星 0.3% 滴耳液，10 gtt 每日一次 × 7 天——唯一获 FDA 批准可用于 TM 穿孔者的滴耳液，故 TM 完整性不明确时首选
• 环丙沙星 0.3%/地塞米松 4 gtt BID × 7 天——适用于 TM 完整或置有鼓室通气管者
• 若 TM 已穿孔或置有鼓室通气管，避免使用含新霉素的滴耳液
• 外耳道水肿明显时置入药捻
• 坏死性外耳道炎：老年或糖尿病患者、骨软骨交界处肉芽组织、剧烈夜间痛、颅神经病变 → 需紧急 ENT 会诊

乳突炎危险信号：耳后肿胀伴耳廓外突、面神经麻痹、眩晕、脑膜刺激征。

咽鼓管功能障碍

继发于鼻窦炎或过敏。

• 伪麻黄碱 24 h 缓释剂 240 mg，每次 1 片，每日 1 次
• 鼻用糖皮质激素（氟替卡松每侧鼻孔 2 喷，每日 1 次）——主力治疗
• 难治者可用甲泼尼龙剂量包
• 有过敏成分者加用抗组胺药；可考虑 Otovent 咽鼓管吹张器
• 自行吹张、咀嚼口香糖、Valsalva 动作
• 最多观察 3 个月，其后行影像学检查／转诊——成人持续性单侧 ETD 需警惕占位性病变。

过敏性鼻炎

• 鼻用糖皮质激素为一线——丙酸氟替卡松 50 mcg，每侧鼻孔每日 2 喷（非处方药，约 $11）
• 加用口服第二代抗组胺药：西替利嗪 10 mg 或氯雷他定 10 mg 每日一次（嘱其自行购买非处方药，切勿开具处方）
• 症状突破时加用鼻用氮䓬斯汀；仅在合并哮喘时才用孟鲁司特（有神经精神症状黑框警告）
• 生理盐水冲洗；避开过敏原；可考虑转诊行免疫治疗

流行性感冒

经验性治疗，不要等待检测结果。获益在 <48 小时内最大，但高危、重症或进展性病例即使就诊较晚仍应治疗。

治疗对象：年龄 ≥65 岁或 <2 岁、妊娠期/产后 ≤2 周、慢性肺/心/肾/肝/血液/代谢/神经系统疾病、免疫抑制、BMI ≥40、长期照护机构住户、美洲印第安人/阿拉斯加原住民、<19 岁长期服用阿司匹林者。健康人群在 48 小时内就诊亦可考虑治疗。

• 奥司他韦 75 mg PO BID × 5 d — 若 CrCl <60 需减量（30–60：30 mg BID；10–30：30 mg 每日一次）
• 巴洛沙韦：单次给药，40 mg（40–<80 kg）或 80 mg（≥80 kg），年龄 ≥5 岁。妊娠、哺乳、严重免疫抑制、住院或进展性病程者避免使用。
• 扎那米韦 10 mg 吸入 BID × 5 d — 哮喘/COPD 者避免使用
• 预防：奥司他韦 75 mg 每日一次 × 7 d

COVID-19（门诊）

Nirmatrelvir-ritonavir （Paxlovid） 300/100 mg PO BID × 5 d — 症状出现后 5 天内开始给药

• eGFR 30–<60 ：150/100 BID × 5 d
• eGFR <30 （含血液透析）：第 1 天 300/100 ，之后第 2–5 天每日 150/100
• 高危 = 年龄 ≥60 、糖尿病、BMI >25 、慢性肺/心/肾/肝疾病、高血压、吸烟、免疫抑制、活动性肿瘤、镰状细胞病
• 每次都要筛查用药清单。与以下药物合用为禁忌：胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、雷诺嗪、秋水仙碱、依普利酮、非奈利酮、洛伐他汀、辛伐他汀、阿夫唑嗪、赛洛多辛、口服咪达唑仑、三唑仑、匹莫齐特、鲁拉西酮、麦角类、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、利福平、阿帕他胺、圣约翰草、乌布吉泮、依来曲普坦。
• 替代方案：瑞德西韦 200 mg IV → 100 mg × 2 d （7 d 内）；莫努匹拉韦 800 mg BID × 5 d （末线选择，妊娠期不用）

百日咳

阵发性咳嗽、鸡鸣样吸气回声、咳嗽后呕吐、咳嗽持续 >2 周。阿奇霉素第 1 天 500 mg，随后第 2–5 天每天 250 mg。同时治疗家庭密切接触者。须向公共卫生部门报告。

社区获得性肺炎（门诊）

CURB-65（每项计 1 分）：意识模糊 · BUN >19 · 呼吸频率 ≥30 · 收缩压 <90 或舒张压 ≤60 · 年龄 ≥65 → 0–1 分门诊治疗，2 分可考虑收住院，≥3 分收住院。

体健、无合并症者：

• 阿莫西林 1 g PO TID（首选）或多西环素 100 mg BID
• ⚠️ 阿奇霉素单药治疗在美国大多数地区并不合适——肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率全国 ≈40%（单药治疗的阈值为 <25%）

有合并症者（心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，饮酒，恶性肿瘤，无脾）：

• 阿莫西林-克拉维酸 875/125 BID（或头孢泊肟 200 BID）联用多西环素 100 BID 或一种大环内酯类
• 单药替代方案：左氧氟沙星 750 mg 每日一次，或莫西沙星 400 mg 每日一次——应保留备用

疗程：≥5 天，并且需持续至临床稳定（体温正常、心率 ≤100、呼吸频率 ≤24、收缩压 ≥90、SpO₂ ≥90、神志清楚且 PO 进食正常）。

非复杂性膀胱炎（女性）

尿痛 + 尿频 + 尿急且不伴阴道分泌物 → 可经验性治疗，无需尿培养。若为复发性、治疗失败、妊娠、表现不典型或属复杂性感染，则送尿培养。

• 切勿经验性使用阿莫西林或氨苄西林。若 CrCl <30 或疑有肾盂肾炎，避免使用呋喃妥因。
• 氟喹诺酮类：FDA 指出，非复杂性尿路感染中仅在无其他替代药物时才可选用。
• 非那吡啶 200 mg TID × 2 天，用于缓解症状。

肾盂肾炎（门诊）：环丙沙星 500 mg BID × 7 天（若当地 FQ 耐药率 ≥10%，± 头孢曲松 1 g IM × 1），或左氧氟沙星 750 mg 每日一次 × 5 天。若有病情不稳、呕吐、妊娠、梗阻、免疫功能低下或为男性，则收住院。

胃肠炎与旅行者腹泻

口服补液即为治疗。不用经验性抗生素。

以下情况需查粪便：发热、血便或黏液便、剧烈腹痛、痢疾、免疫功能低下、脓毒症、病程 >7 天、近期用过抗生素或有旅行史。⚠️ 怀疑 STEC/O157 时应暂停抗生素与抑制肠动力药物（血便、发热轻微，儿童尤为多见）—— 会升高溶血尿毒综合征风险。

• 洛哌丁胺 4 mg → 每次稀便后 2 mg ：适用于水样、无发热、无血便者
• 昂丹司琼 4–8 mg 口崩片（ODT）用于呕吐
• 旅行者腹泻：轻度 → 仅用洛哌丁胺或铋剂。中重度或痢疾 → 阿奇霉素 1000 mg × 1 （首选；南亚与东南亚唯一可靠的药物）。利福昔明 200 mg TID × 3 d 仅用于无发热的水样泻。

艰难梭菌（门诊）：非达霉素 200 mg BID × 10 d （首选）或万古霉素 125 mg PO QID × 10 d 。两者均无法获得时才用甲硝唑。停用诱发的抗生素。不做治愈试验，绝不检测成形粪便。

胃食管反流病 / 消化不良

• 奥美拉唑 20 mg 或 泮托拉唑 40 mg PO 每日一次 × 8 周，早餐前 30–60 分钟服用（约 $6/月）
• 生活方式：减重、抬高床头、避免夜间进食、减少酒精/咖啡因/非甾体抗炎药
• <60 岁的消化不良患者应检测并根除 幽门螺杆菌（H. pylori）：四联方案（质子泵抑制剂 BID + 铋剂 300 mg QID + 甲硝唑 500 mg QID + 四环素 500 mg QID × 14 d）—— 含克拉霉素的方案失败率已很高
• 报警征象 → 胃镜（EGD）：吞咽困难、吞咽疼痛、体重下降、消化道出血、贫血、呕吐、腹部包块、>60 岁新发消化不良

皮肤与软组织感染

关键分叉在于化脓性还是非化脓性。

非化脓性蜂窝织炎／丹毒——多为链球菌；无需覆盖 MRSA

• 头孢氨苄 500 mg PO QID × 5 天（肥胖或受累肢体粗大者用 1 g q8h）
• PCN 过敏者：克林霉素 300–450 mg TID–QID
• 此处 TMP-SMX 与多西环素均非良选（对链球菌活性不可靠）
• 抬高患肢；治疗足癣与水肿——这是复发的两大主因
• 双侧小腿「蜂窝织炎」几乎总是淤积性皮炎，不应用抗生素治疗。

化脓性——脓肿／疖／痈

• 切开引流（I&D）即为治疗本身。若病灶 >2 cm、多发病灶、周围伴蜂窝织炎、SIRS、免疫抑制、年龄过小或过大、位于面部／手部／生殖器，或 I&D 后失败，则加用抗 MRSA 抗生素
• TMP-SMX 双强度片 1–2 片 BID × 5–7 天或多西环素 100 mg BID × 5–7 天
• ⚠️ TMP-SMX：与 ACEI／ARB／螺内酯合用可致高钾血症，且会增强华法林作用——开具处方前务必核对用药清单
• I&D 后加用抗生素可使治疗失败率降低约 5%、复发率降低约 8%——头孢菌素类并无额外获益（不覆盖 MRSA）

坏死性感染——外科急症：疼痛程度与体征不成比例、病情按小时进展、捻发音、大疱、皮肤感觉缺失、皮肤发暗、低血压。同样需紧急处理者：眶部感染、屈肌腱鞘炎（Kanavel 征）、Fournier 坏疽、咬伤、水源接触。

脓疱疮：局限者 → 莫匹罗星 2% TID × 5 天。广泛或大疱型 → 头孢氨苄或双氯西林 250–500 mg QID × 7 天。

带状疱疹与单纯疱疹病毒

• 带状疱疹：伐昔洛韦 1 g PO TID × 7 d，在 72 h 内开始（若仍有新皮疹出现，任何时间开始均可）。必须按肾功能调整剂量 —— 这是老年患者中常见且具神经毒性的错误：CrCl 30–49 → 1 g q12h · 10–29 → 1 g q24h · <10 → 500 mg q24h。疼痛可用加巴喷丁或去甲替林。累及眼支（Hutchinson 征）→ 当日转眼科。
• 生殖器 HSV 初发：伐昔洛韦 1 g BID × 10 d。复发：500 mg BID × 3 d。抑制治疗：500–1000 mg 每日一次。
• 唇疱疹：伐昔洛韦 2 g BID × 1 天。

真菌与念珠菌感染

• 体癣／股癣／足癣：1% 特比萘芬或 2% 酮康唑乳膏 BID × 2–4 周（足癣为 4–6 周）
• 甲真菌病：先行确诊（KOH／PAS），再用特比萘芬 250 mg 每日一次 × 手指甲 6 周／足趾甲 12 周；治疗前查基线 LFT
• 头癣：必须口服用药——灰黄霉素或特比萘芬；切勿单用外用药
• 外阴阴道念珠菌病：氟康唑 150 mg × 1 次（病情重者 72 h 后重复一次）
• 花斑癣：2% 酮康唑洗剂，每日停留 10 分钟 × 1–2 周

荨麻疹

寻找诱因：新用的药物、食物、近期感染（多数急性荨麻疹为病毒感染后发生，且往往始终查不出确切原因）。

• 西替利嗪 10 mg 每日一次，必要时加量至 20–40 mg/日——第二代抗组胺药为一线，指南支持加量至常规剂量的 4×
• 加用 H2 受体拮抗剂（法莫替丁 20 mg BID）及羟嗪 25 mg qhs 以缓解夜间瘙痒
• 局限性皮损可外用糖皮质激素
• 泼尼松 40 mg 每日一次 × 5 d——仅用于重症或难治性病例，无需逐渐减量

持续 6 周 ＝ 慢性 → 查 CBC、TSH、CMP；转诊至变态反应科／皮肤科

• 唇舌血管性水肿、喘鸣、低血压 → 肾上腺素 0.3 mg IM，并呼叫 911。需考虑 ACEI 所致的血管性水肿（可在用药数年后才出现——须永久停用该药）。

结膜炎

• 细菌性：分泌物黏稠脓性，晨起眼睑粘连，擦拭后数分钟内再度出现
• 病毒性（最常见）：分泌物稀薄水样、耳前淋巴结肿大、近期有上呼吸道感染、异物磨砂感
• 过敏性：双眼受累、以瘙痒为主、分泌物呈丝状

多数细菌性结膜炎为自限性（安慰剂组 55% 在第 4–9 天缓解，抗生素组为 68%）。支持治疗 ± 延迟处方均属合理。

• 如需用药：红霉素眼膏 0.5% QID × 5–7 d，或多黏菌素 B/甲氧苄啶 1–2 gtt q3–6h
• 佩戴角膜接触镜者必须覆盖铜绿假单胞菌 → 莫西沙星 0.5% TID–QID；停戴镜片至症状消退后 24 h
• 禁用局部糖皮质激素；禁用氨基糖苷类

当日眼科转诊：视力下降、真性疼痛、畏光、睫状充血、角膜浸润、瞳孔不规则、超急性大量脓性分泌物（淋球菌性，需 IM 头孢曲松）、疱疹性树枝状角膜溃疡、佩戴角膜接触镜且伴疼痛、新生儿。

牙痛 / 牙脓肿

对于免疫功能正常的成人，牙髓炎、牙髓坏死或局限性根尖脓肿并无使用抗生素的指征——其治疗手段是确定性的牙科处理。

• 布洛芬 600 mg + 对乙酰氨基酚 1000 mg q6h 的镇痛效果优于阿片类药物
• 仅在出现全身受累（发热、乏力、淋巴结肿大、张口受限、肿胀扩散）或无法获得牙科诊疗时才用抗生素：阿莫西林 500 mg TID × 3–7 d；头孢氨苄 500 QID；重度过敏者可用阿奇霉素或克林霉素
• 路德维希咽峡炎：口底肿胀、舌体抬高、张口受限、流涎、吞咽困难、喘鸣 → 急诊、气道管理、CT、外科引流

急性腰痛

危险信号：年龄 >50 岁的新发疼痛、肿瘤病史、不明原因体重下降、发热、静脉注射毒品、外伤、夜间痛、鞍区麻木、尿潴留/尿失禁、进行性肌力减退、使用糖皮质激素、近期感染。马尾综合征 → 急诊 MRI。

前 6 周不做影像学检查，除非存在危险信号。

• 保持活动 — 卧床休息会使转归更差。可用浅表热疗、按摩、脊柱手法治疗、针灸。
• 一线用 NSAID：萘普生 500 mg BID 或美洛昔康 15 mg 每天一次。对乙酰氨基酚对腰痛无效。
• 短程使用肌松药：环苯扎林 5–10 mg qhs 或替扎尼定 4 mg TID PRN（有镇静作用 — 须向患者说明）
• 全身用糖皮质激素对非根性疼痛无效
• 慢性期：运动、物理治疗、认知行为治疗、瑜伽/太极 → NSAID → 度洛西汀 60 mg 每天一次 → 曲马多 → 阿片类药物列为最后选择

骨关节炎

• 膝与手骨关节炎首选外用 NSAID — 年龄 ≥75 岁，或有胃肠道/肾脏/心血管风险者优于口服。双氯芬酸 1% 凝胶每侧膝关节 4 g QID（每关节每日最多 16 g，全身每日最多 32 g）；每只手 2 g QID。100 g 装 ~$11。
• 口服：美洛昔康 15 mg 每日一次、萘普生 500 mg BID、塞来昔布 200 mg 每日一次（心血管与胃肠道风险平衡最佳）
• 度洛西汀 30 mg × 1 周 → 60 mg 每日一次 — 膝骨关节炎强烈推荐
• 运动、减重、康复理疗 — 收益最高的干预措施
• 关节腔内糖皮质激素注射（见注射章节）。不推荐：氨基葡萄糖、透明质酸、PRP、干细胞

痛风

急性发作 — 24 小时内开始治疗，以下任选其一：

• 吲哚美辛 50 mg TID 或萘普生 500 mg BID × 5–7 d
• 秋水仙碱 1.2 mg → 1 小时后 0.6 mg，随后 0.6 mg 每日一次或 BID。⚠️ 以下情况减量或避免使用：CrCl <30、肝功能不全，或合用任何强效 CYP3A4/P-gp 抑制剂（克拉霉素、唑类、地尔硫䓬、维拉帕米、利托那韦）—— 该联用可致命。
• 泼尼松 40 mg 每日一次 × 5 d — 慢性肾病者首选
• 单一关节受累者可行关节腔内糖皮质激素注射

患者已在使用的降尿酸治疗切勿中断。ACR 2020 亦允许在发作期启动降尿酸治疗，同时给予抗炎覆盖 —— 不再要求等到发作缓解。

降尿酸治疗（ULT）：每年 ≥2 次发作、有痛风石、骨侵蚀或慢性肾病 ≥3 期者：别嘌醇 100 mg 每日一次（慢性肾病者 50 mg），q2–5 周滴定至尿酸 <6.0；常用 300–600 mg，最大 800。滴定期间以秋水仙碱 0.6 mg 每日一次预防发作 × 3–6 个月。汉族、泰国、韩国患者可考虑检测 HLA-B*5801。

神经病理性疼痛

一线：加巴喷丁类药物、SNRI 或三环类抗抑郁药。

• 加巴喷丁 第 1 日 300 mg → 600 → 900，逐步加量至 1800 mg/日 分 TID 给药；须按肾功能调整（CrCl 30–59：400–1400 mg/日）。在加利福尼亚州不属于管制药品。
• 度洛西汀 30 mg × 1 周 → 60 mg 每日一次（加至 120 无额外获益）。肾小球滤过率 <30 或存在任何肝功能损害时避免使用。
• 普瑞巴林（C-V 类）75 mg BID → 150 mg BID；用于糖尿病周围神经病变时最大 300 mg/日
• 去甲替林 10–25 mg qhs → 75 mg（较阿米替林耐受性更好；≥65 岁者须警惕抗胆碱能作用）
• 外用：利多卡因 5% 贴剂，贴 12 h、停 12 h；辣椒素 8% 贴剂
• 在上述治疗失败之前，不推荐使用阿片类药物。

偏头痛

急性期 — 尽早治疗，趁疼痛尚轻时用药

• 舒马曲坦 50–100 mg PO（每日最大 200）+ 萘普生 500 mg — 联合方案的证据最强；ACP 2025 强烈推荐在非甾体抗炎药基础上加用曲坦类
• 利扎曲普坦 10 mg 口崩片（每日最大 30）— 2 h 无痛率最高
• 甲氧氯普胺 10 mg 或丙氯拉嗪 10 mg 用于恶心或补救治疗
• 曲坦类禁忌（冠心病、卒中、血压未控制）→ 改用 gepant 类：乌布吉泮 50–100 mg（每 24 h 最大 200）或瑞美吉泮 75 mg 口崩片。无血管收缩作用。
• 药物过度使用（ICHD-3）：单纯镇痛药或非甾体抗炎药 ≥15 天/月；曲坦类、复方镇痛药、麦角类或阿片类 ≥10 天/月。实用宣教目标：曲坦类每月少于 10 天，非甾体抗炎药每月少于 15 天。

预防 — 每月偏头痛 ≥4 天，或存在明显功能障碍（MIDAS ≥11、HIT-6 >50）时启用

• CGRP 类药物现已是一线 — AHS 明确无需阶梯治疗。依瑞奈尤单抗 70–140 mg SC 每月一次；加卡奈珠单抗 240 mg 负荷量 → 120 mg 每月一次；夫瑞奈珠单抗 225 mg 每月一次；阿托吉泮 10–60 mg PO 每日一次。
• 廉价仿制药仍属合理选择：普萘洛尔 40–160 mg/日、托吡酯 25 → 50–100 mg/日、阿米替林 10–50 mg qhs，每种每月约 $6
• 慢性偏头痛（每月头痛 ≥15 天）：A 型肉毒毒素（onabotulinumtoxinA）155 U q12wk

扭伤、拉伤与影像检查指征

渥太华踝关节法则——仅在存在踝部／中足疼痛且合并以下任一项时才拍 X 线片：

• 外踝后缘或尖端（远端 6 cm）骨性压痛
• 内踝后缘或尖端（远端 6 cm）骨性压痛
• 第 5 跖骨基底或足舟骨骨性压痛（足部摄片）
• 受伤当时与就诊时均无法负重行走 4 步（跛行也算能负重）

渥太华膝关节法则——符合以下任一项即拍 X 线片：年龄 ≥55 岁 · 仅髌骨压痛 · 腓骨头压痛 · 无法屈曲至 90° · 无法负重行走 4 步。

加拿大颈椎法则（神志清醒、GCS 15、创伤后病情稳定）

• 存在任一高危因素 → 影像学检查：年龄 ≥65 岁、肢体感觉异常、危险受伤机制（坠落 ≥3 ft／5 级台阶、轴向负荷、机动车碰撞车速 >100 km/h 或翻车或被抛出、机动休闲车辆、自行车碰撞）
• 是否存在可安全进行活动度检查的低危因素？单纯追尾碰撞 · 就诊时能坐位 · 任何时候能行走 · 颈痛延迟出现 · 无颈椎中线压痛。若均不具备 → 影像学检查。
• 能否主动向左及向右旋转 45°？旋转时出现疼痛可以接受。能 → 无需影像学检查。

治疗：相对休息、早期活动、非甾体抗炎药、功能性支具。RICE 联合早期负重优于制动。

高血压 — 2025 AHA/ACC

目标：所有患者均为 <130/80，可耐受者 SBP 争取 <120。（既往「60 岁以上 150/90」的目标已被取消。）需以家庭血压监测加以确认。

何时开始药物治疗

• 2 期（≥140/90）：立即用药——且应同时启用两种药物，首选单片复方制剂
• 1 期 ＋ 高危（PREVENT 评分 10 年心血管病风险 ≥7.5%，或合并糖尿病、慢性肾脏病、已知心血管疾病）：立即用药
• 1 期 ＋ 低危：先行生活方式干预 3–6 个月，若仍 ≥130/80 再用药

一线用药（四类中任选其一）：噻嗪型利尿剂 · 长效二氢吡啶类 CCB · ACEI · ARB。切勿将 ACEI 与 ARB 联用。无强适应证时 β 受体阻滞剂不作为一线。

氯噻酮较 HCTZ 作用更持久、效力更强——为首选的噻嗪类药物。

另外：应对每一位高血压患者检测 UACR（现推荐用于所有患者）。慢性肾脏病伴白蛋白尿者，ACEI／ARB 为 1 类推荐。所有难治性高血压患者，无论血钾水平如何，均应筛查原发性醛固酮增多症。超重或肥胖者可考虑用 GLP-1 受体激动剂。生活方式：DASH 饮食、钠 <2300 mg（理想为 1500）、男性每日 ≤2 份酒、女性 ≤1 份、每周 75–150 分钟体力活动、减轻体重。

2 型糖尿病 — ADA 2026

目标：多数成人 A1c <7%（容易达标者 <6.5%，衰弱或预期寿命有限者 <8%）。空腹及餐前 80–130，餐后 2 h <180。CGM 目标范围内时间 >70%。未达标者每 3 个月复查 A1c，稳定者每 6 个月复查。

药物治疗现已由合并症驱动，不再一律以二甲双胍为首选。

剂量

• 二甲双胍 500 mg BID → 2000 mg/日（上限 2550）。eGFR <30 禁用；30–45 之间不宜起始。需查 B12。
• 达格列净 10 mg 每日一次 ← 自 2026 年 4 月起已有仿制药，约 $7/月。可作为默认的 SGLT2i。（恩格列净尚无仿制药，自费约 $250/月。）
• 司美格鲁肽 SC 0.25 mg 每周一次 × 4 → 0.5 → 1 → 2 mg。口服剂型（Rybelsus）3 → 7 → 14 mg。
• 替尔泊肽 2.5 mg 每周一次 × 4 → 5 mg，按 2.5 mg q4wk 递增，上限 15 mg
• 若费用是主要制约因素，可用磺脲类（格列吡嗪 5 mg 每日一次，约 $6/月）：价廉，但有低血糖与体重增加
• SGLT2i：患病或手术期间暂停（血糖正常性 DKA），并告知生殖器真菌感染风险

胰岛素——出现症状性分解代谢、A1c >10% 或血糖 ≥300 时，无论正在使用何种其他治疗均应起始

• 基础量 0.1–0.2 单位/kg/日（或约 10 单位），根据空腹血糖目标滴定
• 餐时胰岛素：在进食量最大的一餐加用，4 单位或基础量的 10%
• 尚未确定存在胰岛素缺乏时，优先选用 GLP-1 RA 而非胰岛素；若使用胰岛素，应与 GLP-1 RA 联用
• 加用新药时应减少磺脲类或胰岛素的剂量

每年一次：UACR + eGFR、散瞳眼底检查、足部全面检查（每次就诊均做目视检查）、血脂、BMI，以及 2026 年新增的糖尿病心理困扰与焦虑筛查。

血脂 — 2026 ACC/AHA

LDL 的数值目标重新回归，且 PREVENT-ASCVD 取代了合并队列方程（PCE）（10 年风险：低危 <3%，临界 3–<5%，中危 5–<10%，高危 ≥10%）。PREVENT 评分整体低于 PCE — 两者不可互相比较。

高强度（LDL 降幅 ≥50%）：阿托伐他汀 40–80 mg、瑞舒伐他汀 20–40 mg 中等强度（30–49%）：阿托伐他汀 10–20 mg、瑞舒伐他汀 5–10 mg、辛伐他汀 20–40 mg、普伐他汀 40–80 mg

• 所有临床 ASCVD → 高强度
• LDL ≥190 → 高强度他汀 + 依折麦布，目标 <100
• 40–75 岁合并 糖尿病、CKD 3–4 期或 HIV → 无论风险评分如何均应治疗
• 未达标时首选加用依折麦布 10 mg（可再降低约 20%，每月约 $6）。其后依次为 PCSK9 抑制剂 / 苯培多酸 / 英克司兰。
• 每位成人一生至少测定一次 Lp(a)。若 TG >200、合并糖尿病，或 LDL 已 <70，则加测 ApoB。
• 非空腹血脂谱即可（仅当 TG ≥400 时需空腹）。任何调整后 4–12 周复查。无须常规查 CK/LFT。
• 可用 CAC 对临界危险/中危者重新分层；CAC = 0 支持暂缓他汀治疗，前提是无糖尿病、无吸烟且无家族性高胆固醇血症。
• 贝特类、烟酸及 ω-3 补充剂已不再推荐作为降低心血管风险的附加治疗。

哮喘

任何级别均不再推荐单用 SABA。所有患者都应接受含 ICS 的治疗。

GINA 路径 1（首选）—— ICS-福莫特罗既是控制药物也是缓解药物

上限：ICS-福莫特罗每 24 h 不超过 12 吸 —— 达到该上限即提示需就医。

路径 2（美国更熟悉的做法；路径 1 不可行或支付方不认可时采用）

• 第 1 级：按需 ICS-SABA（沙丁胺醇-布地奈德）· 第 2 级：每日低剂量 ICS + 按需 PRN 沙丁胺醇
• 第 3 级：低剂量 ICS-LABA —— 布地奈德-福莫特罗 80/4.5，每次 2 吸 BID（或 160/4.5，每次 1 吸 BID）· 第 4 级：中剂量 —— 160/4.5，每次 2 吸 BID · 第 5 级：转诊

⚠️ 美国的特殊之处：支付方所遵循的 NAEPP 2020 仍把 SMART 列为第 3–4 级的首选，也未采纳第 1 级按需使用 ICS-福莫特罗。单一吸入器 MART 在美国作为缓解药物属于超说明书用药。

自费实况：沙丁胺醇 HFA 约 $12–28；任何控制类吸入剂都要每月 $95–290。应提前把这笔钱纳入预算 —— 见第 8 部分。

急性加重：泼尼松 40–50 mg 每日一次 × 5 d（无需逐渐减量），沙丁胺醇 4–8 吸配储雾罐，每 20 分钟 1 次 × 3 次。

慢性阻塞性肺疾病

• 须经肺功能确诊——支气管扩张剂后 FEV1/FVC <0.70
• B 组（有症状）：LABA + LAMA 联合
• E 组（≥2 次急性加重或 1 次住院）：LABA + LAMA；嗜酸性粒细胞 ≥300 时加用 ICS
• 戒烟是唯一能改变病死率的干预——伐尼克兰 0.5 mg → 1 mg BID × 12 周，或联合尼古丁替代疗法
• 疫苗：流感、COVID、PCV20/21、RSV、Tdap
• mMRC ≥2 者均应接受肺康复
• 急性加重：泼尼松 40 mg × 5 d + 阿奇霉素 500 mg × 1 次后改为 250 mg × 4 d（或多西环素），适用于痰液脓性增多者

甲状腺功能减退

• 检测 TSH；若升高，加查游离 T4。显性甲状腺功能减退需治疗（TSH 升高 + 游离 T4 降低）。
• 亚临床型（TSH 升高、游离 T4 正常）：TSH >10 时给予治疗；若有症状、TPO 抗体阳性或年龄 <65 岁，则在参考值上限（约 4.5）至 10 之间均可考虑治疗
• 显性者用左甲状腺素 1.6 mcg/kg/日；老年、冠心病或亚临床型者自 25–50 mcg 每日一次起始
• 空腹服用，进食前 30–60 分钟，须与钙剂、铁剂或质子泵抑制剂分开服用
• 任何剂量调整后于 6–8 周复查 TSH，其后每年复查一次

抑郁与焦虑

用 PHQ-9（抑郁，B 级推荐，所有成人）与 GAD-7（焦虑，B 级推荐，19–64 岁；USPSTF 对 ≥65 岁人群给出 I 类声明）进行筛查。

• 舍曲林 50 mg 每日 1 次（焦虑明显者或老年人用 25 mg）→ 100–200 mg——两者兼顾的良好首选
• 艾司西酞普兰 10 → 20 mg 每日 1 次；安非他酮缓释片 150 → 300 mg（无性功能不良反应、不增加体重，癫痫或进食障碍者避免使用）；合并疼痛者用度洛西汀 60 mg
• 在治疗剂量下应给足 4–6 周，再判定为治疗失败
• 曲唑酮 50 mg qhs 治疗失眠；焦虑时用羟嗪 25 mg PRN 替代苯二氮䓬类
• 务必询问自杀观念，尤其 PHQ-9 第 9 条阳性时。有计划或意图者当日评估。988 自杀与危机干预热线。
• 以上药物自费价格均为 $5.50–$6.50/月——费用绝不应成为障碍

绝经期激素治疗 — 适应人群

治疗窗口：年龄 <60 岁，或绝经后 10 年以内。这一点现已写入 FDA 说明书正文，而不仅见于指南。超出该窗口起始治疗须有个体化理由——心血管疾病、卒中、静脉血栓栓塞及痴呆风险均升高。

适应证

• 中重度血管舒缩症状——主要适应证；改善约 75%，而非激素治疗为 20–60%
• 绝经泌尿生殖综合征——若 GSM 为唯一主诉，采用局部阴道用药
• 骨质疏松预防——雌激素未被批准用于治疗已确诊的骨质疏松。停药后骨量流失迅速：第 1 年为 3–6%，2 年内即回落至从未用药者的骨密度水平。
• POI / 早发绝经——见下文

绝对禁忌证

• 原因不明的异常生殖道出血
• 现患或既往乳腺癌；雌激素依赖性肿瘤
• 现患或既往 DVT/PE；已知易栓症（蛋白 C 或蛋白 S、抗凝血酶缺乏）
• 现患或既往动脉血栓栓塞性疾病（心肌梗死、卒中）
• 肝功能损害或肝脏疾病
• 既往对该制剂发生过敏性休克或血管性水肿

相对禁忌——改用经皮途径或重新权衡：血压控制不佳 · 高甘油三酯血症 · 有先兆偏头痛 · 胆囊疾病 · 肥胖 · 糖尿病 · 65 岁以后合并共病时起始 · 子宫内膜异位症（可能加重）。

FDA 黑框警告的现状——患者问起时务必说准。2025 年 11 月，HHS 与 FDA 提出删除建议；2026 年 2 月 FDA 仅批准了六种产品（Bijuva、Divigel、Cenestin、Enjuvia、Prometrium、Estring）修改说明书，将心血管疾病、乳腺癌及可能的痴呆从黑框中删去。单用雌激素的产品仍保留子宫内膜癌黑框警告。Premarin、Vagifem、Imvexxy、Estrace 乳膏及多数贴剂仍带有 2003 年版的完整警告。不要对患者说「黑框警告已经取消」——要讲清是哪一条警告、哪一种产品。尚无学会修改其立场声明；更年期学会（Menopause Society）2022 年版立场声明仍然有效。

MHT — 全身用药方案

经皮雌二醇为一线选择。它绕过肝脏首过效应，故不升高肝源性促凝蛋白——与口服不同，不显著增加静脉血栓栓塞（VTE）风险。对于先兆性偏头痛、高甘油三酯血症、肥胖、糖尿病、胆囊疾病或任何 VTE 危险因素者，强烈优先选用。

依症状每 4–8 周调整剂量。

⚠️ Femring 为全身作用，需加用孕激素对抗；Estring 不是，也无需加用。这是本类药物中最常见的混淆之处。

孕激素对抗——凡子宫未切除而使用全身性雌激素的女性均须加用

• 微粒化黄体酮 200 mg qhs，每周期 × 12 天（FDA 批准的方案）或 100 mg 每晚连续服用（超说明书，应用广泛）。优于合成孕激素——乳腺癌信号更低。含花生油，花生过敏者禁用，仿制药亦然。
• MPA 10 mg，每月 × 12–14 天；或 2.5 mg 每日连续服用
• 醋酸炔诺酮 5 mg × 12 天；或 0.5–1 mg 每日 1 次
• LNG-IUS 52 mg（Mirena、Liletta）——有效，在美国属超说明书用法；围绝经期同时需要避孕者尤为理想
• Duavee（CEE 0.45／巴多昔芬 20 mg）无需加用孕激素——巴多昔芬可保护子宫内膜
• 低剂量阴道用雌激素无需加用

可预期的出血：周期序贯方案 → 规律的每月撤退性出血。连续联合方案 → 目标为闭经，但最初 3–6 个月突破性出血常见。末次月经后 1–2 年内用周期序贯方案，其后改为连续联合方案。

若省略孕激素对抗：子宫内膜增生 → 癌变。这是 FDA 保留在黑框警告中的唯一风险，也是本领域最难辩护的医疗过失索赔。硬性要求：使用全身性雌激素且子宫完整者，必须有书面记录的子宫内膜保护措施。

POI／早发绝经不同——这属于替代而非治疗。剂量更高，无论有无症状均非可选，并持续至 ~50–52 岁，其后与其他人一样重新评估。

• 经皮雌二醇 75–100 mcg/24 h，或口服雌二醇 2–4 mg，或 CEE 0.625–1.25 mg
• 微粒化黄体酮 每周期 100–200 mg × 12–14 天（或 MPA 10 mg，或 LNG-IUS）——POI 中需要提高的是雌激素剂量，而非孕激素
• 激素治疗不能替代避孕——5–10% 的 POI 患者会发生自发排卵。避孕须另行处理。

MHT — 血管舒缩症状的非激素治疗

• 若 ALT/AST ≥2× ULN 或胆红素 ≥2× ULN ，不得起始任何一种 NK 拮抗剂。转氨酶 >5× ULN ，或 >3× ULN 且胆红素 >2× ULN 时应停药。
• Fezolinetant ：肝硬化、eGFR <30 或任何 CYP1A2 抑制剂（氟伏沙明、环丙沙星、美西律）为禁忌。区域供货一直不稳定 —— 起始前先确认能否获得。
• Elinzanetant ：妊娠期禁用；避免强效 CYP3A4 抑制剂/诱导剂及西柚；与中效抑制剂合用时减量至 60 mg 。因阻断 NK1 而更利于睡眠 —— 以失眠为主时选它。
• 他莫昔芬治疗期间避免使用帕罗西汀与氟西汀（CYP2D6）。
• TMS 推荐的行为疗法仅有认知行为治疗与临床催眠。明确不推荐：节律呼吸、草药／补充剂、大豆／雌马酚、单纯运动、瑜伽、正念、针灸、大麻素类以及可乐定。

绝经泌尿生殖综合征

负荷阶段每日给药 × 2 周，随后每周 2 次维持，需长期维持 —— 停药数周内症状即复发。无需递减。

乳膏用 0.5–1 g —— 说明书沿用的 2–4 g 剂量远超实际所需。

• 低剂量阴道雌激素无需加用孕激素，也无需子宫内膜监测。但出现任何出血均须完整评估。
• 复发性尿路感染：阴道雌激素为 B 级推荐（AUA 2025），临床严重使用不足 —— 经典试验中每患者年尿路感染 0.5 次对 5.9 次。
• CO₂ 激光、Er:YAG 激光及射频治疗均无证据支持。不应提供。
• 乳腺癌幸存者：先用非激素方案（润滑剂、保湿剂、透明质酸、盆底康复理疗）。无效者可使用低剂量阴道雌激素，包括正在服用他莫昔芬者。正在使用芳香化酶抑制剂者，须与肿瘤科共同决策并记录在案。注意说明书仍将乳腺癌列为禁忌症 —— 此为学会支持的超说明书用药。务必记录。

MHT — 随访监测

基线评估：询问病史并查体以排除禁忌证、测血压、确认乳腺 X 线摄影与宫颈筛查在有效期内。对 45 岁以上、表现典型的女性，诊断绝经或启动激素治疗都不需要测激素水平。只有在怀疑早发性卵巢功能不全（<40 岁）、<45 岁的不典型病例或子宫切除术后，才查 FSH/雌二醇。

不要常规监测血清雌二醇。症状缓解并无经过验证的目标值，免疫法在绝经后浓度区间不可靠，给药途径会改变药代动力学，而且一旦检测就容易为了追一个数字而加量、反而忽略症状本身。例外情况：经皮给药剂量已足够却明显无效、怀疑依从性差，或需确认从植入剂转换过来的患者已回到合理范围。

• 启动治疗或任何剂量调整后满 3 个月复评；此后每年一次，每次就诊均测血压
• 60 岁以后每年明确重新权衡获益与风险，并可考虑逐步减量
• 乳腺 X 线摄影按常规筛查进行 —— 但须告知雌激素-孕激素联合治疗会增加乳腺密度和召回复查率
• 激素治疗不必在 60 岁或 65 岁停用。没有武断的停药期限（TMS 2022）。
• 停药：在 3–6 个月内逐渐减停（贴剂每 4–8 周降一个规格）—— 1 年复发率与骤停相同，但反跳更温和。只要仍在使用任何全身性雌激素，就要继续用孕激素。阴道用雌激素单独继续使用，且可长期不停。

绝经后出血 —— ACOG 已于 2026 年 4 月修改这一点。多数患者的初始评估现在应包括经阴道超声与子宫内膜取样。≤4 mm 的界值仍然成立，但其阴性预测值低于以往的教学内容，且不能排除浆液性癌或透明细胞癌。只有在同时满足以下全部条件时，才可仅凭经阴道超声分诊：单次出血、子宫内膜完全显示且 ≤4 mm、无危险因素、随访可靠。

复方配制激素与埋植剂 — 为何不推荐

ACOG、内分泌学会、TMS 与 NASEM 的立场一致：只要存在 FDA 批准的等效产品，就不应使用调配（复方配制）激素。

足以终结争论的一句话：「生物同质」是营销用语，而非化学或监管术语——而且 FDA 批准的生物同质产品早已存在。各种给药途径的 17β-雌二醇、微粒化黄体酮以及 Bijuva，在结构上均与内源性激素完全相同，且在 FDA 的质量监管下生产。

激素植入丸是其中最糟糕的一种形式：

• 血药浓度超生理，常达女性正常范围的数倍
• 零级释放——既无法滴定剂量，也无法取出。若在第 10 天发生 VTE 或不明原因出血，就意味着还要持续暴露数月。
• FDA 发现某家植入丸厂商未上报超过 4,000 例不良事件；其中 FDA 认定约 61 例由植入丸本身所致（挤出与蜂窝织炎，2013–2018 年），后续检查中发现的报告里还出现了乳腺癌
• 女性可出现不可逆的雄激素化效应——声音变粗、阴蒂肥大、脱发
• 美国目前没有任何获 FDA 批准、可用于女性的雌二醇或睾酮植入丸

唾液激素检测被各学会一致否定。以其为依据上调剂量，属于有据可查的偏离诊疗标准的行为。

面对已在使用植入丸的患者：不要让其难堪。待植入丸药效自然耗尽，转换为等效的 FDA 批准方案，届时复查激素水平以确认已回到正常范围。

男性睾酮治疗 — 诊断

阈值：总睾酮 <300 ng/dL，须在两个不同日期的清晨（上午 7–10 时）空腹各测一次，并使用 经 CDC HoST 认证的检测方法。这是 AUA 等级最高的推荐（A 级），也是最常被省略的一条。

为何要测两次：存在昼夜节律变化（下午采血结果偏低 20–30%）、个体内生物学与分析学变异大、葡萄糖可急性抑制睾酮，且急性疾病或睡眠剥夺会抑制性腺轴。急性病期间暂缓检测。

单凭化验数值不能作出诊断，单凭症状也不能作出诊断 — 二者缺一不可。（美国内分泌学会，2026 年 7 月：「单凭症状不足以诊断性腺功能减退。」）

游离睾酮仅在总睾酮处于临界范围（200–400 ng/dL）或存在影响 SHBG 的疾病时才检测。应采用平衡透析法，或根据总睾酮 + SHBG + 白蛋白计算游离 T。直接类似物免疫法结果不可靠 — 禁用。

肥胖的中年糖尿病男性 — 最典型的 TRT 求诊者 — SHBG 偏低，因此总睾酮低估了其生物可利用雄激素水平，游离 T 往往正常。这是过度诊断的首要原因。

治疗前必须完成的检查

• LH ± FSH — 用于区分原发性（↑LH）与继发性（↓/LH 正常）。A 级推荐。
• 催乳素：当 LH 偏低或处于正常低值时检测。A 级推荐。
• 血细胞比容、PSA（年龄 >40 时）、直肠指检、铁代谢检查、TSH、血压、血脂
• 精液分析：若当前或今后有生育需求
• 垂体 MRI：若睾酮 <150 ng/dL、持续性高催乳素血症、全垂体功能减退，或出现占位效应症状/视野改变

先处理可逆病因 — 这正是正规诊疗与「低睾酮诊所」之间的根本区别

真实世界基准（ENDO 2026，200 例男性）：仅 12% 接受了符合指南的检查流程。这就是衡量你的尺度。

TRT — 禁忌证与剂型

不得起始：乳腺癌或前列腺癌 · PSA >4.0 （高危者 >3.0 ）而未行泌尿外科评估 · 未经评估的前列腺结节 · Hct >48% （高海拔地区 >50% ） · 未治疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停 · 未控制或重度心力衰竭 · 心肌梗死或卒中后 3–6 个月内 · 易栓症 · 未控制的高血压 · 当前或将来有生育意愿者。

FDA 说明书状态（2026 年）：继 TRAVERSE 研究之后，2025 年 2 月全类别黑框警告中删除了心血管相关表述，并新增血压警告 —— 该警告已于 2025 年 7 月移出黑框，改列入「警告 & 注意事项」。目前仅存的黑框警告为儿童的二次接触/男性化（凝胶）与 POME/过敏反应（Aveed）。睾酮仍属附表 III 管制药品 —— 2025 年 12 月 FDA 专家组曾建议解除管制，但至今毫无变化。

⚠️ 凝胶转移是唯一保留下来的黑框警告。洗手，待干后遮盖涂药部位，皮肤接触前先清洗该部位。记录宣教内容 —— 在有幼儿的家庭中这是实实在在的责任风险。

TRT — 目标值、监测与不良反应

目标：总睾酮 450–600 ng/dL（正常范围的中间三分位）。不要以范围上限为目标，更不可超过参考范围上限——没有额外获益，却有明确的额外危害。

采血时机：每周注射 → 谷值，第 7 天，紧邻下一次给药之前。凝胶 → 上午给药前，第 14 天与第 28 天。口服 → Jatenzo 于晨间给药后 6 h，Kyzatrex 于 3–5 h。植入丸 → ~1 个月时以及接近给药间期末时。

每年记录一次评估，说明是否仍有继续治疗的指征。若达标后 3–6 个月仍无症状改善，则停药。

红细胞增多症——最常见且需要处理的不良反应。Hct >48% 者不要起始治疗。Hct ≥54% 时必须干预。依次为：（1）减少剂量或增加给药频次分次给予——一线且证据最充分；（2）由 IM→SC 给药（Hct 46.3% 对 48.4%）或改用凝胶/鼻用制剂；（3）治疗 OSA、戒烟；（4）暂停给药至指标恢复正常，再以更低剂量重启；（5）治疗性放血放在最后——其证据薄弱，且可能因铁缺乏与反应性 EPO 升高而反常地增加血栓风险，还会引起缺铁相关症状。

PSA → 转诊泌尿外科：经复查确认较基线升高 >1.4 ng/mL、经复查确认 PSA >4.0，或出现任何新结节。最初 3–6 个月内的小幅早期升高（<0.5）属于生理性再雄激素化。

其他：男性乳腺发育 → 减量、增加给药频次，或由 IM→SC 给药（SC 给药雌二醇 33，IM 给药 47 pg/mL）——而非使用阿那曲唑。任何单侧、质硬或固定的肿块均须评估男性乳腺癌。痤疮、水肿、OSA 加重、血压升高 ~4–5/1.5–2.5 mmHg、情绪改变。

TRAVERSE 研究一句话总结：在确实符合入组标准的男性中，对 MACE 呈中性（HR 0.96）——但房颤 3.5% 对 2.4%、AKI 2.3% 对 1.5%、肺栓塞 0.9% 对 0.5%（仅为数值上的不均衡，未发表相对危险度）。骨折信号出现在另一项独立的 NEJM 亚组研究中，而非主要心血管终点论文。这并不等于安全放行，也完全没有回答睾酮水平正常的男性或超生理剂量给药的问题。

生育力。外源性睾酮使睾丸内睾酮下降 ~100 倍 → 无精子症。恢复需 6–24 个月，且无法保证。

• 既想用睾酮又想保留生育力 → 氯米芬 25–50 mg 每日一次（或隔日一次）是继发性性腺功能减退中最干净的方案——升高睾酮的同时保留生精功能。对原发性性腺功能减退无效。
• 若仍要使用 TRT：加用 hCG 500 IU SC 隔日一次，精液分析 q3–6 个月
• 拟在 6 个月内受孕：停用 TRT，hCG 3000 IU 隔日一次，精液分析 q2 个月
• 对任何日后可能有生育意愿的男性，应在首次给药前即提供精子冷冻保存。费用低、效果确切，也是应对 AUA/ASRM 标准最有力的依据。
• hCG 已不可再作调配制剂——其于 2020 年 3 月转为生物制品许可。请使用获 FDA 批准、标签含男性适应证的产品——Pregnyl 或 Novarel（Ovidrel 仅标示用于女性促排卵）；供应时断时续，$80–$400/瓶。
• 阿那曲唑：不要常规使用。1 mg 每日一次连用一年降低了脊柱骨密度（p=0.0014）——驱动男性骨代谢的是雌二醇而非睾酮。仅当剂量与剂型调整均告失败、且确认雌二醇升高的症状性男性乳腺发育时，才保留 1 mg 每周两次的用法。

女性睾酮治疗

唯一有循证依据的适应证：绝经后 HSDD（性欲低下障碍）。疲劳、情绪、认知、骨骼、肌肉或所谓「低睾酮」——均无证据支持。

• 不可依据睾酮水平来诊断 HSDD。检测激素水平是为了安全性监测，而非用于发现病例。这是商业化激素诊疗中被违反得最多的一条原则。
• 美国没有任何获 FDA 批准的女性专用产品。可使用 1% 透皮凝胶，剂量为男性起始剂量的十分之一≈5 mg/日——约每月 3 支，而非 30 支。涂抹于下腹部或大腿外侧。
• 目标：绝经前女性的生理范围，~27–57 ng/dL。切勿超过女性范围上限。
• 基线检测总睾酮与 SHBG、LFT、血脂。3–6 周时测定水平；每次加量后 6 周内复测；此后 q4–6 个月复测。
• 声音变粗与阴蒂肥大不可逆——须立即停药。在 6 个月时及此后每年检查痤疮、多毛与头发稀疏。
• 6–8 周起效，~12 周达最大效果。6 个月时仍无明显获益 → 停药。
• 女性应避免使用植入丸、IM 注射、口服睾酮及口含片。

肥胖与体重管理

适用人群（所有药物均适用）：BMI ≥30，或 ≥27 且伴有一种与体重相关的合并症（高血压、T2DM、血脂异常、OSA、心血管疾病）。

处方前评估——这正是医学体重管理与普通减重项目的分野：TSH、A1c 与空腹胰岛素、血脂、LFT、CMP；用药梳理（若干常用处方药会持续引起体重增加，有时换掉其中一种就是全部的干预）；并筛查 OSA、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退与糖尿病前期。

头对头比较（SURMOUNT-5，72 周）：替尔泊肽 −20.2% 对比司美格鲁肽 −13.7%。

实用要点

• 奥福格列泮对进食、饮水和服药时间均无限制——这是它在依从性上的优势。口服司美格鲁肽须晨起服用，仅配 ≤4 盎司清水，且服后 30 分钟内不得进食饮水。
• 停药规则：Qsymia——按 15/92 用至 12 周时体重下降 <5% 即停药。Contrave——以维持剂量用至 12 周时下降 <5% 即停药。
• Qsymia 减停：停药前先以 15/92 隔日服用 × ≥1 周（癫痫发作风险）。有致畸性——须避孕并做妊娠试验。
• Contrave 禁用于未控制的高血压、癫痫、进食障碍、长期使用阿片类药物者，以及 14 d 内用过 MAOI 者。芬特明禁用于心血管疾病、甲状腺功能亢进、青光眼、有物质使用史者及妊娠期。
• 胃肠道不良反应：放慢加量速度（某一档延长 2–4 周）、少量低脂饮食、有饱腹感即停止进食、注意补液、常规使用 PEG、昂丹司琼 PRN。
• 黑框警告，所有 GLP-1／GIP 类药物：甲状腺 C 细胞肿瘤——本人及家族均不得有 MTC 或 MEN2 病史。此外还有胰腺炎、胆囊疾病、胃轻瘫、视网膜病变加重。切勿两种 GLP-1 受体激动剂联用。
• 肌肉很重要。快速减重会损失瘦体重——蛋白质摄入与抗阻训练是处方的组成部分，而非可有可无的补充。
• 停药即反弹。从首次就诊起就应像谈高血压那样向患者讲清这一点。
• 院内配制的司美格鲁肽与替尔泊肽已无正当理由再使用。短缺已于 2025 年缓解；2026 年 4 月 FDA 提议将这三种 GLP-1 药物全部排除于 503B 原料目录之外，并明确否定将价格可负担性视为临床需求。503B 途径已关闭；503A 仅对真正针对个体患者的配制得以保留，且仍受「基本等同于仿制品」这一限制。已获批产品的自费价格已足够接近，法律风险几乎换不来任何好处。

肽类与「抗衰老」需求

患者常带着打印资料前来。以证据为依据、前后一致的「不」，既是更好的医疗，也比逐例临场发挥更能控制风险。

⚠️ 生长激素是绝对红线 — 21 USC §333(e) 规定超说明书使用 GH 构成重罪，可判 5 年（若接受者为未成年人则为 10 年），DEA 拥有调查权并可没收资产。将 GH 分发用于 FDA 明确批准的适应证以外的任何用途，均属犯罪 — 这在美国药品法中是近乎独一无二的特别条款。医师开具处方不能作为抗辩理由；FDA 认为开方本身即属「分发」。该法条将 GH 定义为「somatrem、somatropin 或二者的类似物」 — 因此改用促分泌剂的变通做法并不能明确规避。不得因抗衰老、身体成分、运动表现或 IGF-1 处于正常低值而处方 GH。

院内配制的合规状态（截至 2026 年 8 月）。只有第 1 类物质属于 FDA 执法裁量政策的适用范围。2023 年 9 月，FDA 将 19 种肽列入第 2 类（已发现安全性风险）。2026 年 4 月，FDA 将其中 12 种移出第 2 类 — 但明确表示，移出「并不使这些原料药具备可配制的资格」。2026 年 7 月的一个咨询委员会推翻 FDA 自家科学家的意见，建议将其中六种列为第 1 类；正式立法程序需 12–24+ 个月。截至 2026 年 8 月，本组中没有任何一种处于第 1 类 — GHK-Cu 本身已于 2026 年 4 月因提名撤回而被移出第 1 类，目前尚待 PCAC 审议。作出任何决定前，请重新核对 FDA 原料药清单 — 下一批预计于 2027 年 2 月公布。

加州的执业风险。B&P 法典 §2238 规定，违反任何联邦药品法律或法规本身即构成不专业行为 — 无需存在患者损害。§2234(e) 针对不诚实行为（宣传主张超出证据支持）。§2242 针对未经善意面诊即开具处方。§725 针对过度处方。而且诊所自己的网站属于可被调取的证据，通常也是针对自费诊所最有力的不利材料。在提供上述任何项目之前，请以书面形式确认医疗责任保险是否承保未获 FDA 批准的疗法。

稳妥立场：已有获批产品时即处方该产品 · 绝不将 GH 用于说明书适应证之外 · 把「已移出第 2 类」理解为并非获准 · 对仍留在第 2 类的品种直接拒绝 · 拒绝为研究用化学品的使用提供监督 · 对确属超说明书使用的已获批药物，须记录适应证、替代方案、结局数据缺失、风险与监测计划。

知情同意与监测模板

直接复制到病历中。文书记录本身就是抗辩依据。

MHT（绝经激素治疗）—— 知情同意要素

☐ 已记录症状及严重程度 · ☐ 处于治疗窗内（年龄 <60 岁，或距末次月经 <10 年）—— 否则须记录理由 · ☐ 已复核禁忌症：乳腺癌、静脉血栓栓塞症、卒中/心肌梗死、肝病、易栓症、原因不明的出血 · ☐ 子宫未切除者 → 已开具子宫内膜保护方案，注明药物与用法 · ☐ 已提供经皮给药选项并记录给药途径的理由 · ☐ 已告知：雌孕激素联合治疗的乳腺癌风险、不同途径的静脉血栓栓塞风险、卒中，以及在治疗窗内获益通常大于风险 · ☐ 已提供非激素替代方案 · ☐ 已嘱其报告任何非计划性出血 · ☐ 乳腺钼靶与宫颈癌筛查在有效期内 · ☐ 基线血压 · ☐ 3 个月复评，此后每年复评

TRT（睾酮替代治疗）—— 知情同意要素

☐ 已记录两次清晨空腹睾酮水平，并注明检测方法 · ☐ 已记录症状 · ☐ LH ± FSH ± 泌乳素 · ☐ 已评估可逆病因：体重、OSA、阿片类药物、酒精、糖皮质激素、甲状腺、既往使用合成代谢类固醇 · ☐ 已筛查禁忌：Hct、PSA、直肠指检、OSA、心力衰竭、静脉血栓栓塞症、前列腺癌/乳腺癌、近期心肌梗死或卒中 · ☐ 已讨论生育问题并提供精子冻存 · ☐ 若采用 SC 环戊丙酸睾酮，已记录其超说明书状态 · ☐ 若使用凝胶，已进行接触转移宣教 · ☐ 已说明目标值 450–600 ng/dL 及监测计划 · ☐ 已告知：红细胞增多、TRAVERSE 研究提示的肺栓塞与房颤信号、血压升高、痤疮、男性乳腺发育、OSA 加重、不育 · ☐ 属第三类管制药品 —— 已查询 CURES

实验室监测一览

上述服务的自费价格

自费价格估算，2026 年 8 月。直接面向消费者的检验机构比零售价便宜 5–10× —— 报价前先弄清价格底线。

检验（Own Your Labs / DiscountedLabs，基于 Labcorp）

同样一组检查在 Labcorp OnDemand 或 Quest 直购要 $500–650。

男性 TRT

女性激素替代治疗

阴道用雌激素的折扣卡价格与货架价可相差数倍 —— 在告诉患者要花多少钱之前，务必先刷一次优惠卡，因为让她放弃取药的正是那个零售报价。

减重（厂家直销自费价）

这一类药物每隔几个月就会重新定价 —— 报价前务必核实。

区域参照：南加州的男性健康诊所首诊收费 $199，TRT 项目为 $150–500/月；减重项目集中在 $99–348/月，含药费。市场分成两端：一端是 $99–199/月、临床接触极少的全国性远程医疗，另一端是医生主导的本地诊所。现金支付的家庭全科诊所靠查体、医患关系和诚实的执业边界取胜 —— 拒绝开具肽类药物是差异化优势，而不是丢掉一块业务，因为这恰恰是远程医疗竞争者无法可信地宣称的一点。

裂伤缝合

跨关节部位：缝线加粗一号、拆线取时间范围的上限，并加用夹板固定。

局麻药最大剂量

• 不含肾上腺素的利多卡因：4.5 mg/kg，最大 300 mg = 1% 溶液 30 mL
• 含肾上腺素的利多卡因：7 mg/kg，最大 500 mg = 1% 溶液 50 mL
• 市售浓度的肾上腺素用于手指、鼻及耳部是安全的 — 过去的禁忌说法已过时
• 减轻注射刺痛：用 8.4% 碳酸氢钠按 1:10 缓冲、将药瓶加温、选用 27–30 g 针头、经创缘缓慢推注

组织黏合胶：须同时满足以下全部条件：<12 h、线性伤口、已止血、张力低、不跨关节及皮肤黏膜交界、非毛发区、无污染、非咬伤。3 个月时的美容效果与缝合相当。

不予缝合：猫咬伤（感染率 47–58% — 面部除外）、手部的犬咬伤或人咬伤、穿刺伤、严重污染的伤口。清洁伤口可在 18 h 内闭合（头皮/面部 24 h）；超过该时限者，于 3–5 d 行延期一期缝合。转诊：开放性骨折、肌腱或神经损伤、涎腺导管/泪道损伤、深达皮下层以下的眼睑伤。预防性抗生素（阿莫西林-克拉维酸；过敏者用克林霉素）用于猫咬伤、深部穿刺伤及 >3 cm 的伤口 — 单纯裂伤不需要。

破伤风

脓肿切开引流

• 在脓肿周边行区域阻滞麻醉（勿注入脓腔——酸性脓液会削弱利多卡因效力），用 11 号刀片沿皮肤张力线在波动感最明显处全长切开，用血管钳分离分隔，冲洗。床旁超声可鉴别蜂窝织炎与脓肿。
• 对 <5 cm 的单纯脓肿不推荐填塞——疼痛更重、复诊更多、无获益。仅用于巨大、深部或藏毛脓肿。
• 环形引流：于两极各做 1 个 5 mm 小切口，钝性打通，血管牵引带松松打结，患者于 7–10 天后自行取出。治愈率相当或更佳，瘢痕更小，无需更换填塞物。
• I&D 后的抗生素：TMP-SMX DS BID（优于克林霉素——BID 给药且胃肠道反应更少）。头孢菌素类无额外获益。

嵌甲

• 趾神经阻滞：1–2% 利多卡因加肾上腺素 1:100,000。共进针三次 — 内侧皮下朝足底方向、外侧沿足背横行、外侧皮下朝足底方向；退针时各注入 1–2 mL。等待 5–10 分钟。
• 部分拔甲：用血管钳挑起外侧甲缘，自远端至甲小皮下方纵行劈开外侧 ≥30% 的甲板（切除不足是复发的主要原因），夹持后旋转向远端拔除，并检查甲沟内有无残留碎甲片。
• 苯酚甲基质切除：以棉签蘸取 80–88% 苯酚涂于暴露的甲基质，2–3 次，每次 30–60 s，术野须干燥无血，随后用酒精或生理盐水冲洗。可将复发率降至 1–4%（不做者约 38%）。仅在动脉供血不足或存在活动性感染时省略此步。
• 不常规使用抗生素 — 即使甲缘本身有肉芽或脓性分泌物也不用。仅在蜂窝织炎扩散时使用。
• 术后 2–3 周可有无菌性渗液，属预期表现。

其他操作

甲下血肿：凡有疼痛的急性甲下血肿，均应在 48 小时内行钻孔引流，与血肿大小无关。可用电灼，或将 18 g 针头像钻头一样旋转钻孔；通常无需神经阻滞。仅在甲板撕脱、甲皱襞破损或指骨骨折移位时才拔除甲板。

角膜异物／擦伤：务必先查视力。丙美卡因 → 钴蓝光下荧光素染色。务必翻开上眼睑——垂直的「溜冰场样」擦伤提示上睑下方残留异物。Seidel 征阳性 → 立即请眼科处理，加眼罩，勿加压。先用湿棉签擦除，再在放大视野下用眼科异物铲或 25 g 针头以切线方向剔除。锈环可在 24 小时后再处理。切勿让其带表面麻醉剂回家。不要加压包扎。佩戴隐形眼镜者需给予抗铜绿假单胞菌滴眼液，并每日复查。

耳／鼻异物：可夹持的异物用鳄嘴钳；光滑球形异物用刮匙越过其后方再向外带出。若为活体昆虫，先用黏稠利多卡因或矿物油将其杀死。勿冲洗有机物（会膨胀），TM 穿孔者亦不可冲洗。鼻腔：先尝试「母亲之吻」正压法。纽扣电池与成对磁体属急症。每次尝试失败都会降低下一次成功的机会——应尽早转诊。

鼻出血：先擤出血块 → 坐直、身体前倾，捏住鼻部下三分之一软骨段整整 10 分钟，中途不得松开查看 → 羟甲唑啉棉片加再次压迫 → 前鼻镜检查并吸引 → 硝酸银烧灼，且仅限鼻中隔一侧 → 填塞（已抗凝者选可吸收材料）。切勿一上来就停用或逆转抗凝治疗。可用生理盐水凝胶及加湿预防。

牵拉肘：过度旋前法——首次尝试成功率 90.8%，而旋后-屈肘法为 73.6%，且过度旋前法疼痛更轻。拇指压住桡骨头，用力使前臂旋前。患儿多在 5–15 分钟内恢复使用该侧上肢。无需悬吊带。两次复位失败 → 拍 X 线片。

肩关节前脱位：复位前后均须记录腋神经功能。先选用低作用力手法——肩胛骨推拿法（成功率 90–97%，疼痛评分约 1.5/10）或 FARES 法（88–95%）或 Cunningham 法（无需镇静）。牵引-对抗牵引需镇静，且并发症发生率最高。25 岁以下者首次脱位 → 转诊，复发率极高。

耵聍：仅在耵聍栓塞有症状或妨碍查体时才处理。耵聍溶解剂、冲洗或器械取出——三者疗效无高下之分。若疑有鼓膜穿孔、置有鼓室通气管、既往耳部手术、糖尿病、免疫功能低下、正在抗凝或曾接受放疗，则不要冲洗，改用器械取出。劝阻其使用棉签及耳烛疗法。

良性阵发性位置性眩晕（VPPB）：Dix-Hallpike 试验（头部向受检侧转 45°，仰卧位并使颈部后伸 20°，维持 30 秒）→ 可见有潜伏期、持续时间短、可疲劳的上跳性扭转性眼震。用 Epley 复位法治疗；复位后无需体位限制。若为水平性眼震或无眼震 → 行仰卧滚转试验以评估水平半规管。不要做影像学检查，也不要用美克洛嗪或苯二氮䓬类药物——它们会延缓中枢代偿。一个月内复查。

注射治疗

• 近期证据：曲安奈德 20 mg 与 40 mg 疗效相当。
• 同一部位注射间隔不得短于 3 个月；每个关节每年 3–4 次。
• 大关节按糖皮质激素与 1% 利多卡因约 1 : 3–5 的比例混合。利多卡因可即时提供诊断性反馈。关节腔内首选利多卡因而非布比卡因（后者有软骨毒性）。
• 颗粒型糖皮质激素不可与氯己定混合；切勿经感染的皮肤进针。髋关节需在影像引导下进行。

激痛点注射：各种药物之间以及与安慰剂相比均无优势——仅用于按摩、理疗及手法治疗无效的肌筋膜疼痛。每点注射 1% 利多卡因 1–2 mL，扇形进针，每次进针注入 0.3–0.5 mL，每次治疗 1–4 个点。加用糖皮质激素毫无益处。用 25–27 g × 1.25–1.5″ 针（部位深或肥胖者用 21 g 腰穿针）。4 天后复评；2–3 次治疗失败即放弃。疗效可维持 2–4 个月；注射后 3–4 天酸痛属正常。

夹板固定

新患者基线化验

血常规（CBC）· 生化全套（CMP）· 血脂谱 · HbA1c · TSH · 维生素 D · 尿常规（UA）。按风险追加：HIV、HCV、RPR、UACR（所有高血压及糖尿病患者均查）、Lp(a)（一生查一次）、铁蛋白／血清铁、睾酮、PSA（55–69 岁者共同决策）。

USPSTF 成人筛查（A/B 级）

结直肠癌筛查策略：FIT 每年一次 · sDNA-FIT（Cologuard）每 1–3 年一次 · 结肠镜 每 10 年一次 · CT 结肠成像 每 5 年一次 · 软式乙状结肠镜每 5 年一次（或每 10 年一次并每年加做 FIT）。任何非结肠镜检查结果异常者 → 行结肠镜。

注：宫颈 HPV 自采样已获 FDA 批准，并得到 ACS、ASCCP 与 ACOG 认可，但 USPSTF 的推荐仍为 2018 年版，因此首美元保险覆盖并无保障。对自费诊疗人群而言影响较小；对拒绝窥器检查的患者，这确实是一个有价值的选项。

成人免疫接种（2026）

• 流感——每年接种，所有成人。≥65 岁：优先选择高剂量、重组或佐剂疫苗。
• COVID-19——19–64 岁：现行配方 ≥1 剂；≥65 岁：2 剂，间隔 ~6 个月。2026 年支付方政策预计不一致，请与当地核实。
• RSV——≥75 岁常规接种，单剂。50–74 岁若风险增高亦应接种（慢性心肺疾病、终末期肾病、糖尿病伴并发症、慢性肝病、BMI ≥40、免疫功能低下、养老机构居住者）。并非每年接种——仅 1 剂。最佳接种时间为 8 月至 10 月。妊娠期：Abrysvo × 1 剂，孕 32–36 周，9 月至次年 1 月。
• 肺炎球菌——年龄门槛现已降至 50 岁（原为 65 岁）。既往未接种者：PCV20 × 1 或 PCV21（Capvaxive）× 1，或 PCV15 → 间隔 ≥1 年后接种 PPSV23。PCV13 已不再推荐用于成人。19–49 岁伴吸烟、酒精使用障碍、脑脊液漏、人工耳蜗植入、慢性心／肝／肺疾病、DM、HIV、无脾或免疫抑制者亦应接种。
• 带状疱疹（Shingrix）——≥50 岁：2 剂，间隔 2–6 个月。19–49 岁免疫功能低下者：2 剂，间隔 1–2 个月。既往患过带状疱疹或接种过 Zostavax 者仍应接种。
• Tdap／Td——从未接种过 Tdap 者补种 1 剂，其后 q10 年 1 次。每次妊娠均接种 Tdap，孕 27–36 周。
• HPV——26 岁及以下常规接种。9–14 岁起始者 2 剂；≥15 岁起始或免疫功能低下者 3 剂。27–45 岁共同决策。
• 乙型肝炎——19–59 岁普遍接种；≥60 岁按危险因素或依本人要求接种。

2026 年 1 月 HHS 修订的免疫接种程序已于 2026 年 3 月被联邦法院禁令中止——现行有效的是此前（2025 年 1 月）的程序。在做出大批量订购决定前请先核实。

其他预防措施

• 每次就诊均测 BMI — 并据此采取干预（参见「肥胖」）
• 烟草：每次就诊均应询问、给予戒烟建议，并提供伐尼克兰或尼古丁替代治疗
• 酒精：用 AUDIT-C 筛查；给予简短干预
• ≥65 岁人群的跌倒：运动 + 维生素 D；复核用药
• 阿司匹林：一级预防中已不再常规使用 — 对 60 岁以下、心血管风险高且出血风险低者可个体化决定

10 美元以下 — 可放心报价

可以坦然讲出的说法：一位患者的降压药、降脂药、降糖药、甲状腺药与抗抑郁药合起来，每月不到 $35 。

高价药 — 提前准备沟通说辞

切勿为以下药物开具处方：西替利嗪、氯雷他定、法莫替丁或普通布洛芬 — 药店自有品牌的非处方药比任何处方渠道都便宜。

GLP-1 自费价格（2026）

加州诊内配药

无需药房执照或许可证。BPC §4170 —— 以下七项条件必须全部满足：

• 仅向本人诊治的患者发药（护士或助理不得发药；PA/NP 可发放预先贴签的预包装药品）
• 用于当前所患病症
• 您不得开设药房、门市或药店 —— 就诊时附带发药可以，设立随到随取的配药柜台则不可
• 符合 §4076 完整标签要求、保存记录，并使用儿童安全包装容器
• 任何自动发药设备及其内装药品均由您本人所有
• 您须主动提出提供纸质处方，供其到别处配药
• 您须提供书面告知，说明其可在您处配药，也可在任何药房配药

标签（16 CCR §1707.5）：主标签区须包含四项内容，该区域占标签面积 ≥50%，字号 ≥12 pt 无衬线字体，顺序为 —— 患者姓名 · 药名与规格 · 用法 · 适应证或用途。其他位置须注明：处方医师、日期、发药机构名称/地址、处方编号、数量、有效期、外观描述。用法说明须提供五种非英语语言版本（加州药房委员会发布官方译文）。记录保存≥3 年。药品须存放于安全区域（§4172）。

管制药品：第 II–V 类须在一个工作日内上报 CURES。（加巴喷丁在加州不属于管制药品。）

实际落地方案：向面向医师发药的分装商（Proficient Rx、MDScripts、A-S Medication Solutions）采购，其发货即为预先贴签的单位剂量药瓶并附合规发药记录 —— 比自建标签流程省事得多。

诊室常备中性价比最高的品种（采购价均低于 ~$10，因此按 $10–15 收取固定发药费，对患者划算且有利润）：头孢氨苄 · 阿莫西林-克拉维酸 · 多西环素 · 阿奇霉素 · TMP-SMX · 呋喃妥因 · 甲硝唑 · 氟康唑 150 · 伐昔洛韦 · 泼尼松 · 甲泼尼龙剂量包 · 昂丹司琼 ODT · 莫匹罗星 · 曲安奈德乳膏 · 美洛昔康 · 环苯扎林 · Depo-Provera 150 mg 瓶装（$16.50）。