Referencia de Atención Primaria y Urgencias

IVRS / Bronquitis aguda

Dx: Viral >90%. La tos dura 2–3 semanas (hasta 6). El color del esputo no significa nada. Descartar: influenza, faringitis estreptocócica, sinusitis bacteriana, rinitis alérgica, tos ferina, neumonía.

Tratamiento — sin antibióticos, sea cual sea la duración de la tos

• Paracetamol 1000 mg q6h (máx. 4 g/día; limite a 3 g en ancianos, hepatopatía o consumo habitual de alcohol) o ibuprofeno 400–600 mg q6h
• Dextrometorfano 20 mg q4h; miel (≥1 año); guaifenesina
• Ipratropio intranasal 0.06% para la rinorrea; irrigación con solución salina
• Salbutamol solo si hay sibilancias. Sin corticoides orales de rutina.
• Tenga la consejería guionizada: «3 semanas de tos es lo normal; la mucosidad verde no es infección». Ofrezca una hoja escrita de precauciones para volver o una receta diferida/de reserva: ambas reducen las revisitas y satisfacen al paciente que vino por un antibiótico.

CXR si: T >38 °C, FC >100, FR >24, SpO₂ <95%, hallazgos focales, fragilidad/edad avanzada o deterioro.

Rinosinusitis bacteriana aguda

Trate solo si se cumple UNO de tres:

• Síntomas ≥10 días sin mejoría
• Inicio grave: T ≥39 °C + secreción purulenta o dolor facial, ≥3–4 días consecutivos
• Doble empeoramiento: agravamiento tras una mejoría inicial (~día 5–6)

Tratamiento

• Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg PO BID × 5–7 d (primera línea)
• Dosis alta de amoxicilina-clavulánico 2000/125 mg BID × 7–10 d si: >65, hospitalización reciente, antibiótico en el último mes, inmunodepresión, exposición en guardería, enfermedad grave
• Alergia a PCN: doxiciclina 100 mg BID × 5–7 d
• Coadyuvante: corticoide intranasal, irrigación con suero salino, descongestivo ≤3 d

NO utilizar azitromicina ni TMP-SMX — resistencia neumocócica 30–40%. La amoxicilina sola ya no es de elección (betalactamasa de H. influenzae).

Signos de alarma → CT + ENT/urgencias: edema periorbitario, proptosis, oftalmoplejía, cambios en la visión, cefalea intensa, alteración del estado mental, meningismo, tumefacción frontal (tumor blando de Pott).

Faringitis por estreptococo del grupo A

Centor/McIsaac (1 punto cada uno): T >38 °C · exudado/inflamación amigdalina · adenopatías cervicales anteriores dolorosas · ausencia de tos · edad 3–14 (+1), 15–44 (0), ≥45 (−1)

• 0–1 → sin prueba, sin antibióticos
• ≥2 → prueba rápida de antígeno. En niños con RADT negativa realice cultivo de respaldo; en adultos no.
• Nunca trate de forma empírica solo por la puntuación. No haga pruebas si hay tos, coriza, disfonía, úlceras orales o conjuntivitis.

Tratamiento

• Penicilina VK 500 mg PO BID × 10 d — o amoxicilina 500 mg BID (o 1000 mg al día) × 10 d
• Pediatría: amoxicilina 50 mg/kg al día (máx. 1000 mg) × 10 d
• Alergia a PCN no anafiláctica: cefalexina 500 mg BID × 10 d
• Anafiláctica: clindamicina 300 mg TID × 10 d, o azitromicina 500 mg → 250 mg × 4 d (resistencia creciente del GAS a los macrólidos)
• El GAS nunca se ha notificado resistente a la penicilina.

Signos de alarma: trismo, sialorrea, voz de patata caliente, abombamiento amigdalino unilateral/desviación uvular (absceso periamigdalino), estridor (epiglotitis), dolor cervical unilateral + sepsis (Lemierre).

Otitis media y otitis externa

OMA — pediatría. El Dx requiere derrame + abombamiento moderado-grave de la TM, o otorrea de nueva aparición, o abombamiento leve + dolor <48 h. Observe 48–72 h si ≥2 años, unilateral, sin otorrea, cuadro no grave y seguimiento fiable. Trate de inmediato si <6 meses, 6–23 meses bilateral, otorrea, cuadro grave o seguimiento poco fiable.

• Amoxicilina 80–90 mg/kg/día divididos BID
• Amoxicilina-clavulánico 90/6.4 mg/kg/día si recibió amoxicilina en los últimos 30 d, conjuntivitis purulenta u OMA recurrente
• Duración: <2 años o cuadro grave → 10 d; 2–5 años → 7 d; ≥6 años → 5–7 d
• Alergia: cefdinir 14 mg/kg/día; ceftriaxona 50 mg/kg IM × 1–3 d si hay vómitos o fracaso terapéutico

OMA — adulto. Amoxicilina 875 mg BID o amoxicilina-clavulánico 875/125 BID × 5–7 d; doxiciclina si hay alergia. Un derrame seroso unilateral en un adulto sin infección → piense en una masa nasofaríngea y derive.

Otitis externa. Dolor a la tracción del trago. Solo tratamiento tópico: los antibióticos orales no están indicados.

• Ofloxacino 0.3% ótico, 10 gtt al día × 7 d — el único ótico aprobado por la FDA para la TM perforada, por lo que es la opción cuando su integridad es incierta
• Ciprofloxacino 0.3%/dexametasona 4 gtt BID × 7 d — TM íntegra o con tubos de timpanostomía
• Evite las gotas que contengan neomicina si la TM está perforada o si hay tubos de timpanostomía
• Coloque una mecha si el conducto está muy edematoso
• OE necrotizante: paciente anciano o diabético, granulación en la unión osteocartilaginosa, dolor nocturno intenso, neuropatía craneal → ENT urgente

Signos de alarma de mastoiditis: tumefacción retroauricular con pabellón auricular protruido, parálisis facial, vértigo, meningismo.

Disfunción de la trompa de Eustaquio

Secundaria a rinosinusitis frente a alergia.

• Pseudoefedrina 24 h 240 mg 1 comprimido al día
• Corticoide intranasal (fluticasona 2 pulverizaciones en cada fosa nasal al día) — el pilar del tratamiento
• Pauta descendente de metilprednisolona en casos refractarios
• Antihistamínico si hay componente alérgico; considere el dispositivo Otovent
• Autoinsuflación, goma de mascar, Valsalva
• Concédale hasta 3 meses, después imagen / derivar — una ETD unilateral persistente en un adulto obliga a sospechar una lesión ocupante de espacio.

Rinitis alérgica

• El corticoide intranasal es la primera línea — propionato de fluticasona 50 mcg, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal al día (OTC, ~$11)
• Añada un antihistamínico oral de segunda generación: cetirizina 10 mg o loratadina 10 mg al día (que lo compre OTC — nunca lo recete)
• Azelastina intranasal para los síntomas de escape; montelukast solo si hay asma concomitante (advertencia enmarcada de efectos neuropsiquiátricos)
• Irrigación con suero salino; evitación del alérgeno; considere derivar a inmunoterapia

Gripe (influenza)

Trate de forma empírica — no espere el resultado de la prueba. El mayor beneficio se obtiene <48 h, pero trate más tarde si hay alto riesgo, enfermedad grave o progresiva.

A quién tratar: edad ≥65 o <2, embarazo/≤2 sem posparto, enfermedad crónica pulmonar/cardíaca/renal/hepática/hematológica/metabólica/neurológica, inmunosupresión, IMC ≥40, residentes de centros de cuidados prolongados, indígenas americanos/nativos de Alaska, <19 con aspirina crónica. Considere en pacientes sanos dentro de las 48 h.

• Oseltamivir 75 mg PO BID × 5 d — reduzca si CrCl <60 (30–60: 30 mg BID; 10–30: 30 mg al día)
• Baloxavir: dosis única, 40 mg (40–<80 kg) u 80 mg (≥80 kg), edad ≥5. Evite en embarazo, lactancia, inmunosupresión grave, enfermedad hospitalizada/progresiva.
• Zanamivir 10 mg inhalado BID × 5 d — evite en asma/EPOC
• Profilaxis: oseltamivir 75 mg al día × 7 d

COVID-19 (ambulatorio)

Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid) 300/100 mg PO BID × 5 d — inicie dentro de los 5 días desde el inicio de los síntomas

• eGFR 30–<60: 150/100 BID × 5 d
• eGFR <30 (incl. hemodiálisis): 300/100 el día 1, luego 150/100 al día los días 2–5
• Alto riesgo = edad ≥60, diabetes, IMC >25, enfermedad pulmonar/cardíaca/renal/hepática crónica, HTA, tabaquismo, inmunosupresión, cáncer activo, drepanocitosis
• Revise la lista de medicamentos en cada ocasión. Contraindicado con amiodarona, flecainida, propafenona, ranolazina, colchicina, eplerenona, finerenona, lovastatina, simvastatina, alfuzosina, silodosina, midazolam oral, triazolam, pimozida, lurasidona, ergotámicos, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, apalutamida, hierba de San Juan, ubrogepant, eletriptán.
• Alternativas: remdesivir 200 mg IV → 100 mg × 2 d (dentro de 7 d); molnupiravir 800 mg BID × 5 d (última línea, no en el embarazo)

Tos ferina

Tos paroxística, gallo inspiratorio, vómito postusígeno, tos >2 semanas. Azitromicina 500 mg el día 1, luego 250 mg los días 2–5. Trate a los contactos domiciliarios. Notifique a salud pública.

Neumonía adquirida en la comunidad (ambulatoria)

CURB-65 (1 punto cada uno): Confusión · BUN >19 · RR ≥30 · SBP <90 o DBP ≤60 · edad ≥65 → 0–1 ambulatorio, 2 considere ingreso, ≥3 ingreso.

Sano, sin comorbilidades:

• Amoxicilina 1 g PO TID (preferida) o doxiciclina 100 mg BID
• ⚠️ La azitromicina en monoterapia es inapropiada en la mayor parte de EE. UU. — la resistencia neumocócica a los macrólidos es ≈40% a nivel nacional (el umbral para la monoterapia es <25%)

Con comorbilidades (cardiopatía/neumopatía/hepatopatía/nefropatía, DM, consumo de alcohol, neoplasia maligna, asplenia):

• Amox-clav 875/125 BID (o cefpodoxima 200 BID) MÁS doxiciclina 100 BID o un macrólido
• Alternativa en monoterapia: levofloxacino 750 mg al día o moxifloxacino 400 mg al día — resérvela

Duración: ≥5 días y hasta que esté clínicamente estable (afebril, HR ≤100, RR ≤24, SBP ≥90, SpO₂ ≥90, mentación normal y tolerancia PO adecuada).

Cistitis no complicada (mujeres)

Disuria + polaquiuria + urgencia sin flujo vaginal → trate de forma empírica, no hace falta urocultivo. Solicite cultivo si es recurrente, si fracasa el tratamiento, si hay embarazo, si el cuadro es atípico o si es complicada.

• Nunca amoxicilina ni ampicilina de forma empírica. Evite la nitrofurantoína si el CrCl es <30 o si sospecha pielonefritis.
• Fluoroquinolonas: la FDA indica reservarlas para los pacientes sin alternativa en la ITU no complicada.
• Fenazopiridina 200 mg TID × 2 d para el alivio sintomático.

Pielonefritis (ambulatoria): ciprofloxacino 500 mg BID × 7 d (± ceftriaxona 1 g IM × 1 si la resistencia local a FQ es ≥10%), o levofloxacino 750 mg al día × 5 d. Ingrese al paciente si hay inestabilidad, vómitos, embarazo, obstrucción, inmunodepresión o sexo masculino.

Gastroenteritis y diarrea del viajero

La rehidratación oral es el tratamiento. Sin antibióticos empíricos.

Estudio de heces si: fiebre, heces con sangre o moco, dolor intenso, disentería, inmunocompromiso, sepsis, >7 días, antibióticos o viaje recientes. ⚠️ No administre antibióticos ni agentes antimotilidad si se sospecha STEC/O157 (diarrea sanguinolenta, poca fiebre, sobre todo en niños) — aumenta el riesgo de SHU.

• Loperamida 4 mg → 2 mg tras cada deposición líquida: adecuada en diarrea acuosa, afebril y sin sangre
• Ondansetrón 4–8 mg ODT para los vómitos
• Diarrea del viajero: leve → solo loperamida/bismuto. Moderada-grave o disentería → azitromicina 1000 mg × 1 (de elección; único agente fiable en el sur y el sudeste de Asia). Rifaximina 200 mg TID × 3 d solo para diarrea acuosa sin fiebre.

C. difficile (ambulatorio): fidaxomicina 200 mg BID × 10 d (de elección) o vancomicina 125 mg PO QID × 10 d. Metronidazol solo si no dispone de ninguna de las dos. Suspenda el antibiótico desencadenante. Sin prueba de curación; nunca analice heces formadas.

ERGE / dispepsia

• Omeprazol 20 mg o pantoprazol 40 mg PO al día × 8 sem, 30–60 min antes del desayuno (~$6/mes)
• Estilo de vida: pérdida de peso, elevar la cabecera de la cama, no cenar tarde, recortar alcohol/cafeína/AINE
• Estrategia de detectar y tratar H. pylori si <60 años con dispepsia: terapia cuádruple (IBP BID + bismuto 300 mg QID + metronidazol 500 mg QID + tetraciclina 500 mg QID × 14 d) — los esquemas con claritromicina están fracasando
• Datos de alarma → EGD: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hemorragia digestiva, anemia, vómitos, masa, edad >60 con dispepsia de nueva aparición

Infección de piel y partes blandas

La bifurcación es purulenta frente a no purulenta.

Celulitis no purulenta / erisipela — estreptococo; no hace falta cobertura frente a MRSA

• Cefalexina 500 mg PO QID × 5 d (1 g q8h si hay obesidad o el miembro es voluminoso)
• Alergia a PCN: clindamicina 300–450 mg TID–QID
• TMP-SMX y doxiciclina son malas opciones aquí (actividad poco fiable frente a estreptococo)
• Eleve el miembro; trate la tiña del pie y el edema — los dos grandes motores de recurrencia
• La “celulitis” bilateral de ambas piernas casi siempre es dermatitis de estasis. No la trate con antibióticos.

Purulenta — absceso/forúnculo/ántrax

• El tratamiento es la I&D. Añada antibióticos activos frente a MRSA si >2 cm, lesiones múltiples, celulitis circundante, SIRS, inmunodepresión, edades extremas, localización facial/mano/genital o fracaso de la I&D
• TMP-SMX 1–2 DS BID × 5–7 d o doxiciclina 100 mg BID × 5–7 d
• ⚠️ TMP-SMX: hiperpotasemia con IECA/ARA-II/espironolactona, y potencia la warfarina — revise la lista de medicación antes de recetarlo
• Añadir un antibiótico tras la I&D reduce el fracaso ~5% y la recurrencia ~8% — las cefalosporinas no aportan nada (no cubren MRSA)

Infección necrotizante — urgencia quirúrgica: dolor desproporcionado, progresión de hora en hora, crepitación, ampollas, anestesia cutánea, piel violácea, hipotensión. También urgentes: la orbitaria, la tenosinovitis flexora (Kanavel), la gangrena de Fournier, las mordeduras y la exposición al agua.

Impétigo: localizado → mupirocina 2% TID × 5 d. Extenso/ampolloso → cefalexina o dicloxacilina 250–500 mg QID × 7 d.

Herpes zóster y VHS

• Herpes zóster: valaciclovir 1 g PO TID × 7 d, inicie dentro de las 72 h (o en cualquier momento si siguen apareciendo lesiones nuevas). Ajuste a la función renal — es un error frecuente y neurotóxico en el anciano: CrCl 30–49 → 1 g q12h · 10–29 → 1 g q24h · <10 → 500 mg q24h. Gabapentina o nortriptilina para el dolor. Rama oftálmica (signo de Hutchinson) → oftalmología el mismo día.
• VHS genital, primer episodio: valaciclovir 1 g BID × 10 d. Recurrencia: 500 mg BID × 3 d. Supresión: 500–1000 mg al día.
• Herpes labial: valaciclovir 2 g BID × 1 día.

Infecciones fúngicas y por levaduras

• Tiña corporal/crural/del pie: terbinafina 1% o ketoconazol 2% en crema BID × 2–4 sem (4–6 sem en la del pie)
• Onicomicosis: confirme primero (KOH/PAS) y después terbinafina 250 mg al día × 6 sem en uñas de las manos / 12 sem en uñas de los pies; LFT basales
• Tiña de la cabeza: requiere tratamiento oral — griseofulvina o terbinafina; nunca tópico solo
• Candidiasis vaginal: fluconazol 150 mg × 1 (repetir a las 72 h si es grave)
• Pitiriasis versicolor: champú de ketoconazol 2%, 10 min al día × 1–2 sem

Urticaria

Explore los desencadenantes: medicamentos nuevos, alimentos, infección reciente (la mayoría de las urticarias agudas son posvirales y nunca llegan a tener una explicación).

• Cetirizina 10 mg al día, aumentando hasta 20–40 mg/día según necesidad — los antihistamínicos de segunda generación son primera línea y las guías respaldan dosificar hasta 4×
• Añada un antagonista H2 (famotidina 20 mg BID) e hidroxizina 25 mg qhs para el prurito nocturno
• Corticoide tópico para las lesiones localizadas
• Prednisona 40 mg al día × 5 d solo en casos graves o refractarios — no hace falta pauta descendente

6 semanas = crónica → solicite CBC, TSH, CMP; derivar a alergología/dermatología

• Angioedema de labios o lengua, estridor, hipotensión → epinefrina 0.3 mg IM, 911. Considere angioedema inducido por IECA (puede aparecer años después de iniciado el tratamiento — suspenda el fármaco de forma permanente).

Conjuntivitis

• Bacteriana: secreción purulenta espesa, párpados pegados al despertar, la secreción reaparece a los pocos minutos de limpiarla
• Vírica (la más frecuente): acuosa, adenopatía preauricular, IVRS reciente, sensación de arenilla
• Alérgica: bilateral, predomina el prurito, secreción filamentosa

La mayoría de las conjuntivitis bacterianas son autolimitadas (55% se resuelven con placebo entre los días 4–9 frente al 68% con antibióticos). El tratamiento sintomático ± receta diferida es razonable.

• Si trata: eritromicina ungüento 0.5% QID × 5–7 d, o polimixina B/trimetoprima 1–2 gtt q3–6h
• El portador de lentes de contacto necesita cobertura frente a Pseudomonas → moxifloxacino 0.5% TID–QID; suspenda las lentes hasta 24 h después de la resolución
• Nunca corticoides tópicos; nunca aminoglucósidos

Oftalmología el mismo día: pérdida de visión, dolor verdadero, fotofobia, inyección ciliar, infiltrado corneal, pupila irregular, secreción purulenta abundante hiperaguda (gonocócica: requiere ceftriaxona IM), dendrita herpética, portador de lentes de contacto con dolor, neonato.

Dolor dental / absceso

Los antibióticos NO están indicados en la pulpitis, la necrosis pulpar ni en un absceso apical localizado en un adulto inmunocompetente: el tratamiento es la atención dental definitiva.

• Ibuprofeno 600 mg + paracetamol 1000 mg q6h supera a los opioides
• Antibióticos solo si hay afectación sistémica (fiebre, malestar general, adenopatías, trismo, tumefacción en expansión) o cuando no se dispone de atención dental: amoxicilina 500 mg TID × 3–7 d; cefalexina 500 QID; azitromicina o clindamicina si hay alergia grave
• Angina de Ludwig: tumefacción del suelo de la boca, lengua elevada, trismo, sialorrea, disfagia, estridor → urgencias, vía aérea, CT, drenaje quirúrgico

Lumbalgia aguda

Signos de alarma: inicio nuevo a edad >50 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso inexplicada, fiebre, uso de drogas intravenosas, traumatismo, dolor nocturno, anestesia en silla de montar, retención/incontinencia urinaria, debilidad progresiva, uso de esteroides, infección reciente. Cola de caballo → RM urgente.

Sin imágenes en las primeras 6 semanas si no hay un signo de alarma.

• Mantenga al paciente activo — el reposo en cama empeora los resultados. Calor superficial, masaje, manipulación espinal, acupuntura.
• AINE de primera línea: naproxeno 500 mg BID o meloxicam 15 mg al día. El paracetamol no funciona en el dolor lumbar.
• Relajante muscular en ciclo corto: ciclobenzaprina 5–10 mg qhs o tizanidina 4 mg TID PRN (sedante — advierta al paciente)
• Los esteroides sistémicos son ineficaces en el dolor no radicular
• Crónico: ejercicio, fisioterapia, TCC, yoga/tai chi → AINE → duloxetina 60 mg al día → tramadol → opioides al final

Artrosis

• El AINE tópico es de primera línea en la artrosis de rodilla y de mano — preferible al oral si ≥75, o si hay riesgo GI/renal/CV. Diclofenaco gel al 1% 4 g QID por rodilla (máx. 16 g/articulación/día, 32 g/día en total); 2 g QID por mano. ~$11 por 100 g.
• Oral: meloxicam 15 mg al día, naproxeno 500 mg BID, celecoxib 200 mg al día (mejor equilibrio CV/GI)
• Duloxetina 30 mg × 1 sem → 60 mg al día — recomendación firme en la artrosis de rodilla
• Ejercicio, pérdida de peso, fisioterapia — las intervenciones de mayor rendimiento
• Corticoide intraarticular (véase inyecciones). En contra: glucosamina, ácido hialurónico, PRP, células madre

Gota

Crisis aguda — inicie dentro de las 24 h, cualquiera de estas opciones:

• Indometacina 50 mg TID o naproxeno 500 mg BID × 5–7 d
• Colchicina 1.2 mg → 0.6 mg una hora después, luego 0.6 mg al día o BID. ⚠️ Reduzca o evite con CrCl <30, insuficiencia hepática o cualquier inhibidor potente de CYP3A4/P-gp (claritromicina, azoles, diltiazem, verapamilo, ritonavir) — esa combinación es mortal.
• Prednisona 40 mg al día × 5 d — preferida en ERC
• Corticoide intraarticular para una sola articulación

Nunca interrumpa el tratamiento hipouricemiante que el paciente ya recibe. La ACR 2020 también permite iniciar la ULT durante una crisis, bajo cobertura antiinflamatoria — ya no es necesario esperar a la resolución.

Tratamiento hipouricemiante (ULT) si ≥2 crisis/año, tofos, erosiones o ERC ≥3: alopurinol 100 mg al día (50 mg si hay ERC), titule q2–5 sem hasta ácido úrico <6.0; habitual 300–600 mg, máx. 800. Profilaxis con colchicina 0.6 mg al día × 3–6 meses durante la titulación. Considere HLA-B*5801 en pacientes han chinos, tailandeses y coreanos.

Dolor neuropático

Primera línea: gabapentinoide, IRSN o antidepresivo tricíclico.

• Gabapentina 300 mg el día 1 → 600 → 900; titule hasta 1800 mg/día repartidos TID; ajuste renal (CrCl 30–59: 400–1400 mg/día). No es sustancia controlada en California.
• Duloxetina 30 mg × 1 semana → 60 mg al día (sin beneficio adicional con 120). Evite si la TFG es <30 o ante cualquier insuficiencia hepática.
• Pregabalina (C-V) 75 mg BID → 150 mg BID; máx. 300 mg/día para la neuropatía diabética periférica
• Nortriptilina 10–25 mg qhs → 75 mg (mejor tolerada que la amitriptilina; precaución anticolinérgica ≥65)
• Tópico: parche de lidocaína 5% 12 h puesto/12 h retirado; parche de capsaicina 8%
• Los opioides están desaconsejados antes de que estas opciones fracasen.

Migraña

Agudo — trate precozmente, mientras el dolor es leve

• Sumatriptán 50–100 mg PO (máx. 200/día) + naproxeno 500 mg — la combinación con mejor evidencia; el ACP 2025 recomienda firmemente añadir un triptán a un AINE
• Rizatriptán 10 mg en comprimido bucodispersable (máx. 30/día) — la mayor tasa de ausencia de dolor a las 2 h
• Metoclopramida 10 mg o proclorperazina 10 mg para las náuseas o como rescate
• Triptán contraindicado (cardiopatía isquémica, ictus, HTA no controlada) → gepant: ubrogepant 50–100 mg (máx. 200/24 h) o rimegepant 75 mg bucodispersable. Sin vasoconstricción.
• Uso excesivo de medicación (ICHD-3): analgésicos simples o AINE ≥15 días/mes; triptanes, analgésicos combinados, ergóticos u opioides ≥10 días/mes. Objetivo práctico del consejo: mantener los triptanes por debajo de 10 días y los AINE por debajo de 15 días al mes.

Prevención — indicada con ≥4 días de migraña/mes o discapacidad significativa (MIDAS ≥11, HIT-6 >50)

• Los agentes anti-CGRP son ahora primera línea — la AHS señala que no se exige terapia escalonada. Erenumab 70–140 mg SC mensual; galcanezumab 240 mg de carga → 120 mg mensual; fremanezumab 225 mg mensual; atogepant 10–60 mg PO al día.
• Los genéricos baratos siguen siendo razonables: propranolol 40–160 mg/día, topiramato 25 → 50–100 mg/día, amitriptilina 10–50 mg qhs, ~$6/mes cada uno
• Migraña crónica (≥15 días de cefalea/mes): onabotulinumtoxinA 155 U q12wk

Esguinces, distensiones y reglas de imagen

Reglas de Ottawa para el tobillo — radiografía solo si hay dolor maleolar/en el mediopié Y alguno de los siguientes:

• Dolor óseo a la palpación en el borde posterior o la punta del maléolo lateral (6 cm distales)
• Dolor óseo a la palpación en el borde posterior o la punta del maléolo medial (6 cm distales)
• Dolor óseo a la palpación en la base del 5.º metatarsiano o del navicular (serie de pie)
• Incapacidad para dar 4 pasos con carga tanto en el momento de la lesión como en la consulta (cojear cuenta como carga)

Regla de Ottawa para la rodilla — radiografía si se cumple cualquiera: edad ≥55 · dolor rotuliano aislado a la palpación · dolor a la palpación de la cabeza del peroné · no puede flexionar hasta 90° · no puede dar 4 pasos con carga.

Regla canadiense de columna cervical (paciente alerta, GCS 15, traumatismo estable)

• Cualquier factor de alto riesgo → imagen: edad ≥65, parestesias en las extremidades, mecanismo peligroso (caída ≥3 ft/5 escalones, carga axial, accidente de tráfico >100 km/h o vuelco o eyección, vehículo recreativo motorizado, colisión en bicicleta)
• ¿Algún factor de bajo riesgo que permita explorar con seguridad el arco de movilidad? alcance posterior simple · sentado en la consulta · deambulación en algún momento · dolor cervical de inicio tardío · sin dolor a la palpación en la línea media. Si no hay ninguno → imagen.
• ¿Puede rotar activamente 45° a la izquierda Y a la derecha? El dolor durante la rotación es aceptable. Sí → sin imagen.

Tratamiento: reposo relativo, movilización precoz, AINE, ortesis funcional. RICE con carga precoz supera a la inmovilización.

Hipertensión arterial — AHA/ACC 2025

Objetivo: <130/80 para todos, buscando SBP <120 cuando se tolere. (El antiguo objetivo de “150/90 por encima de los 60 años” ha desaparecido.) Confirme con automedición domiciliaria de la presión arterial.

Cuándo iniciar fármacos

• Estadio 2 (≥140/90): inicie ya — y empiece con dos fármacos, preferiblemente en combinación a dosis fija en un solo comprimido
• Estadio 1 + riesgo alto (PREVENT: riesgo de ECV a 10 años ≥7.5%, o diabetes, ERC o ECV conocida): inicie ya
• Estadio 1 + riesgo bajo: estilo de vida 3–6 meses y trate después si persiste ≥130/80

Primera línea (cualquiera de los cuatro): diurético tipo tiazida · CCB dihidropiridínico de acción prolongada · IECA · ARA II. Nunca IECA + ARA II juntos. Los betabloqueantes no son primera línea sin una indicación imperiosa.

La clortalidona es de acción más prolongada y más potente que la HCTZ — es la tiazida preferida.

Además: solicite UACR en todo paciente hipertenso (ahora se recomienda en todos). IECA/ARA II es Clase 1 en la ERC con albuminuria. Estudie a todo paciente con HTA resistente para descartar aldosteronismo primario, sea cual sea el potasio. Considere un agonista del receptor GLP-1 si hay sobrepeso u obesidad. Estilo de vida: DASH, sodio <2300 mg (ideal 1500), ≤2 bebidas/día en hombres y ≤1 en mujeres, 75–150 min/sem de actividad física, pérdida de peso.

Diabetes tipo 2 — ADA 2026

Objetivos: A1c <7% en la mayoría de los adultos (<6.5% si se logra con facilidad, <8% si hay fragilidad o esperanza de vida limitada). En ayunas/preprandial 80–130, 2 h posprandial <180. Tiempo en rango del MCG >70%. A1c cada 3 meses si no está en objetivo, cada 6 meses si está estable.

El tratamiento farmacológico se guía ahora por las comorbilidades, no estrictamente por metformina primero.

Dosis

• Metformina 500 mg BID → 2000 mg/día (máx. 2550). Contraindicada con eGFR <30; no la inicie entre 30–45. Solicite B12.
• Dapagliflozina 10 mg al día ← genérica desde abril de 2026, ~$7/mes. Conviértala en su SGLT2i por defecto. (La empagliflozina no tiene genérico: ~$250/mes en efectivo.)
• Semaglutida SC 0.25 mg semanal × 4 → 0.5 → 1 → 2 mg. Oral (Rybelsus) 3 → 7 → 14 mg.
• Tirzepatida 2.5 mg semanal × 4 → 5 mg, ↑2.5 mg q4wk, máx. 15 mg
• Sulfonilurea (glipizida 5 mg al día, ~$6/mes) si el coste es la limitación determinante: barata, pero causa hipoglucemia y aumento de peso
• SGLT2i: suspéndalo en caso de enfermedad aguda o cirugía (cetoacidosis euglucémica) y advierta sobre la micosis genital

Insulina — inicie con independencia del resto del tratamiento si hay catabolismo sintomático, A1c >10% o glucemia ≥300

• Basal 0.1–0.2 unidades/kg/día (o ~10 unidades), ajuste hasta el objetivo en ayunas
• Prandial: añádala en la comida más copiosa, 4 unidades o el 10% de la basal
• Prefiera un GLP-1 RA a la insulina cuando la insulinopenia no esté demostrada; si usa insulina, combínela con un GLP-1 RA
• Reduzca la sulfonilurea o la insulina al añadir otro fármaco

Anualmente: UACR + eGFR, exploración oftalmológica con dilatación, exploración completa de los pies (inspección visual en cada visita), lípidos, IMC y —novedad en 2026— cribado del malestar emocional por diabetes y de la ansiedad.

Lípidos — ACC/AHA 2026

Vuelven los objetivos numéricos de LDL, y PREVENT-ASCVD sustituye a las ecuaciones de cohortes agrupadas (PCE) (riesgo a 10 años: bajo <3%, límite 3–<5%, intermedio 5–<10%, alto ≥10%). Las puntuaciones de PREVENT son más bajas que las de PCE — no las compare entre sí.

Alta intensidad (reducción de LDL ≥50%): atorvastatina 40–80 mg, rosuvastatina 20–40 mg Moderada (30–49%): atorvastatina 10–20 mg, rosuvastatina 5–10 mg, simvastatina 20–40 mg, pravastatina 40–80 mg

• Toda ASCVD clínica → alta intensidad
• LDL ≥190 → estatina de alta intensidad + ezetimiba, objetivo <100
• Edad 40–75 años con diabetes, ERC 3–4 o VIH → trate con independencia de la puntuación de riesgo
• La ezetimiba 10 mg es el primer fármaco añadido siempre que no se alcance el objetivo (~20% de reducción adicional, ~$6/mes). Después inhibidor de PCSK9 / ácido bempedoico / inclisirán.
• Lp(a) una vez en la vida en todo adulto. ApoB si TG >200, diabetes o LDL ya <70.
• El perfil sin ayuno es adecuado (ayuno solo si TG ≥400). Repita 4–12 semanas después de cualquier cambio. No se requieren CK/LFT de rutina.
• CAC para reclasificar el riesgo límite/intermedio; un CAC = 0 apoya diferir la estatina en ausencia de diabetes, tabaquismo o hipercolesterolemia familiar.
• Los fibratos, la niacina y los suplementos de omega-3 ya no se recomiendan como tratamiento añadido para el riesgo CV.

Asma

Ya no se recomienda SABA en monoterapia en ningún escalón. Todos reciben tratamiento que contenga ICS.

GINA Vía 1 (preferida) — el ICS-formoterol es a la vez controlador y rescate

Techo: 12 inhalaciones de ICS-formoterol/24 h — alcanzarlo significa buscar atención.

Vía 2 (la familiar en EE. UU.; úsela si la Vía 1 no es viable o el pagador se opone)

• Escalón 1: ICS-SABA a demanda (salbutamol-budesónida) · Escalón 2: ICS en dosis baja a diario + SABA PRN
• Escalón 3: ICS-LABA en dosis baja — budesónida-formoterol 80/4.5, 2 inhalaciones BID (o 160/4.5, 1 inhalación BID) · Escalón 4: dosis media — 160/4.5, 2 inhalaciones BID · Escalón 5: derivar

⚠️ Salvedad en EE. UU.: la NAEPP 2020 (que siguen los pagadores) sigue señalando SMART como preferido en los escalones 3–4 y no ha adoptado el ICS-formoterol a demanda en el escalón 1. El MART con un solo inhalador es de uso fuera de indicación en EE. UU. para el papel de rescate.

Realidad en efectivo: salbutamol HFA ~$12–28; cualquier inhalador controlador cuesta $95–290/mes. Presupuéstelo de antemano — véase la Parte 8.

Exacerbación: prednisona 40–50 mg al día × 5 d (sin descenso gradual), salbutamol 4–8 inhalaciones con cámara espaciadora cada 20 min × 3.

EPOC

• Confirme con espirometría — FEV1/FVC posbroncodilatador <0.70
• Grupo B (sintomático): combinación LABA + LAMA
• Grupo E (≥2 exacerbaciones o 1 hospitalización): LABA + LAMA; añada ICS si los eosinófilos son ≥300
• Dejar de fumar es la única intervención que modifica la mortalidad — vareniclina 0.5 mg → 1 mg BID × 12 semanas, o terapia sustitutiva con nicotina combinada
• Vacunas: gripe, COVID, PCV20/21, VRS, Tdap
• Rehabilitación pulmonar para todo paciente con mMRC ≥2
• Exacerbación: prednisona 40 mg × 5 d + azitromicina 500 mg × 1 y luego 250 mg × 4 d (o doxiciclina) si aumenta la purulencia del esputo

Hipotiroidismo

• Solicite la TSH; si está elevada, añada la T4 libre. Trate el hipotiroidismo franco (TSH alta + T4 libre baja).
• Subclínico (TSH alta, T4 libre normal): trate si la TSH >10; considere tratar en cualquier punto entre el límite superior de referencia (~4.5) y 10 si hay síntomas, anticuerpos anti-TPO positivos o edad <65
• Levotiroxina 1.6 mcg/kg/día en el hipotiroidismo franco; 25–50 mcg al día para iniciar en ancianos, cardiopatía isquémica o forma subclínica
• Tómela en ayunas, 30–60 min antes de los alimentos, separada de calcio, hierro o IBP
• Repita la TSH a las 6–8 semanas tras cualquier cambio de dosis y después anualmente

Depresión y ansiedad

Cribe con el PHQ-9 (depresión, grado B en todos los adultos) y el GAD-7 (ansiedad, grado B en 19–64 años; la USPSTF emitió una declaración I para ≥65).

• Sertralina 50 mg al día (25 mg si hay ansiedad o en el anciano) → 100–200 mg — buena primera elección para ambos
• Escitalopram 10 → 20 mg al día; bupropión XL 150 → 300 mg (sin efectos adversos sexuales, sin aumento de peso, evítelo en epilepsia o trastorno de la conducta alimentaria); duloxetina 60 mg si hay dolor comórbido
• Permita 4–6 semanas a dosis terapéutica antes de considerarlo un fracaso
• Trazodona 50 mg qhs para el insomnio; hidroxizina 25 mg PRN para la ansiedad en lugar de una benzodiazepina
• Pregunte siempre por la ideación suicida cuando el ítem 9 del PHQ-9 sea positivo. Evaluación el mismo día si hay plan o intención. Línea 988 de prevención del suicidio y crisis (988 Suicide & Crisis Lifeline).
• Todos ellos cuestan $5.50–$6.50/mes en efectivo — el coste nunca debería ser la barrera

Terapia hormonal de la menopausia — candidatas

La ventana de oportunidad: edad <60 O dentro de los 10 años posteriores a la menopausia. Esto figura ya en el texto de la ficha técnica de la FDA, no solo en las guías. Fuera de esa ventana, iniciarla exige una justificación individual: aumentan los riesgos de enfermedad cardiovascular, ictus, ETV y demencia.

Indicaciones

• Síntomas vasomotores moderados a graves — la indicación principal; ~75% de mejoría frente al 20–60% de las opciones no hormonales
• Síndrome genitourinario de la menopausia — utilice tratamiento vaginal local si el GSM es la única molestia
• Osteoporosis: prevención — el estrógeno no está aprobado para tratar una osteoporosis establecida. La pérdida ósea tras suspenderlo es rápida: 3–6% en el año 1, con regreso a la DMO de quien nunca lo usó en 2 años.
• POI / menopausia precoz — véase más abajo

Contraindicaciones absolutas

• Sangrado genital anormal de causa no aclarada
• Cáncer de mama actual o previo; neoplasia estrógeno-dependiente
• TVP/EP activa o previa; trombofilia conocida (déficit de proteína C o S, o de antitrombina)
• Enfermedad tromboembólica arterial activa o previa (infarto de miocardio, ictus)
• Insuficiencia o enfermedad hepática
• Anafilaxia o angioedema previos al producto

Relativas — use la vía transdérmica o reconsidere: HTA no controlada · hipertrigliceridemia · migraña con aura · enfermedad vesicular · obesidad · diabetes · inicio después de los 65 con comorbilidad · endometriosis (puede reactivarse).

Situación del recuadro de advertencia de la FDA: acierte con esto cuando las pacientes pregunten. En noviembre de 2025 el HHS y la FDA solicitaron su retirada; en febrero de 2026 la FDA aprobó el cambio de etiquetado de solo seis productos (Bijuva, Divigel, Cenestin, Enjuvia, Prometrium, Estring), eliminando del recuadro la enfermedad cardiovascular, el cáncer de mama y la demencia probable. Los productos de estrógeno solo conservan un recuadro de advertencia por cáncer de endometrio. Premarin, Vagifem, Imvexxy, la crema Estrace y la mayoría de los parches siguen llevando la advertencia completa de la era de 2003. No diga a una paciente que «el recuadro negro ha desaparecido»: precise qué advertencia y en qué producto. Ninguna sociedad ha modificado su documento de posicionamiento; el de The Menopause Society de 2022 sigue vigente.

THM — pautas sistémicas

El estradiol transdérmico es de primera línea. Evita el primer paso hepático, por lo que no eleva las proteínas procoagulantes hepáticas — sin aumento significativo de ETV, a diferencia del oral. Claramente preferido en migraña con aura, hipertrigliceridemia, obesidad, diabetes, enfermedad de la vesícula biliar o cualquier factor de riesgo de ETV.

Titule según los síntomas a intervalos de 4–8 semanas.

⚠️ Femring es sistémico y requiere oposición con progestágeno. Estring no lo es y no la requiere. Este es el punto de confusión más frecuente de la categoría.

Oposición con progestágeno — obligatoria en toda mujer con útero que reciba estrógeno sistémico

• Progesterona micronizada 200 mg qhs × 12 días/ciclo (la pauta aprobada por la FDA) o 100 mg cada noche de forma continua (fuera de indicación, muy utilizada). Preferida frente a los progestágenos sintéticos — menor señal de cáncer de mama. Contiene aceite de cacahuete: contraindicada en la alergia al cacahuete, genéricos incluidos.
• MPA 10 mg × 12–14 d/mes, o 2.5 mg al día de forma continua
• Acetato de noretindrona 5 mg × 12 d, o 0.5–1 mg al día
• LNG-IUS 52 mg (Mirena, Liletta) — eficaz, fuera de indicación para esto en EE. UU., ideal en la perimenopausia cuando también se desea anticoncepción
• Duavee (CEE 0.45/bazedoxifeno 20 mg) no necesita progestágeno — el bazedoxifeno protege el endometrio
• No es necesaria con estrógeno vaginal en dosis bajas

Sangrado esperable: cíclico → hemorragia por deprivación mensual predecible. Combinado continuo → el objetivo es la amenorrea, pero el sangrado intermenstrual es frecuente los primeros 3–6 meses. Use la pauta cíclica dentro de los 1–2 años posteriores a la FMP y después cambie a continua.

Si omite la oposición: hiperplasia endometrial → carcinoma. Este es el único riesgo que la FDA mantuvo en el recuadro de advertencia, y la demanda por mala praxis más defendible del campo. Regla inviolable: toda paciente con estrógeno sistémico y útero intacto debe tener protección endometrial documentada.

La IOP / menopausia precoz es distinta — esto es reposición, no tratamiento. Las dosis son mayores, la terapia no es opcional con independencia de los síntomas, y se mantiene hasta los ~50–52 años, momento en el que se reevalúa como en cualquier otra mujer.

• Estradiol transdérmico 75–100 mcg/24 h, o estradiol oral 2–4 mg, o CEE 0.625–1.25 mg
• Progesterona micronizada 100–200 mg × 12–14 días por ciclo (o MPA 10 mg, o LNG-IUS) — en la IOP lo que se aumenta es la dosis de estrógeno, no el progestágeno
• La TH no es un anticonceptivo — la ovulación espontánea ocurre en el 5–10% de las IOP. Aborde la anticoncepción por separado.

THM — alternativas no hormonales para síntomas vasomotores

• No inicie ninguno de los dos antagonistas NK si ALT/AST ≥2× ULN o bilirrubina ≥2× ULN. Suspenda si las transaminasas >5× ULN, o >3× ULN con bilirrubina >2× ULN.
• Fezolinetant: contraindicado con cirrosis, eGFR <30 o cualquier inhibidor de CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino, mexiletina). El suministro regional ha sido irregular — confirme la disponibilidad antes de iniciar.
• Elinzanetant: contraindicado en el embarazo; evite inhibidores/inductores potentes de CYP3A4 y el pomelo; reduzca la dosis a 60 mg con inhibidores moderados. Mejor para el sueño (bloqueo NK1) — elíjalo cuando predomine el insomnio.
• Evite paroxetina y fluoxetina con tamoxifeno (CYP2D6).
• La TCC y la hipnosis clínica son las únicas terapias conductuales que recomienda la TMS. Explícitamente no recomendadas: respiración pausada, plantas medicinales/suplementos, soja/equol, ejercicio solo, yoga, mindfulness, acupuntura, cannabinoides y clonidina.

Síndrome genitourinario de la menopausia

Carga diaria × 2 semanas, luego mantenimiento dos veces por semana, de forma indefinida — los síntomas reaparecen a las pocas semanas de suspender. No hay descenso gradual.

Use 0.5–1 g de crema — la dosis clásica de la ficha técnica, de 2–4 g, es mucho más de lo necesario.

• Sin progestágeno y sin vigilancia endometrial con estrógeno vaginal en dosis bajas. Pero cualquier sangrado exige un estudio completo.
• ITU recurrente: el estrógeno vaginal es una recomendación de Grado B (AUA 2025) y está muy infrautilizado — 0.5 frente a 5.9 ITU por paciente-año en el ensayo clásico.
• El láser de CO₂, el Er:YAG y la radiofrecuencia no están respaldados. No los ofrezca.
• Supervivientes de cáncer de mama: primero las opciones no hormonales (lubricantes, hidratantes, ácido hialurónico, fisioterapia del suelo pélvico). Si fracasan, puede usarse estrógeno vaginal en dosis bajas incluso con tamoxifeno. Con un inhibidor de la aromatasa, requiere una toma de decisiones compartida documentada con oncología. Tenga en cuenta que la ficha técnica sigue incluyendo el cáncer de mama como contraindicación — se trata de un uso fuera de indicación respaldado por las sociedades. Documéntelo.

THM — seguimiento

Basal: anamnesis y exploración en busca de contraindicaciones, PA, mamografía y cribado cervical vigentes. No se necesita ningún nivel hormonal para diagnosticar la menopausia ni para iniciar TH en una mujer mayor de 45 años con un cuadro típico. FSH/estradiol solo ante sospecha de insuficiencia ovárica primaria (<40), casos ambiguos <45 o tras histerectomía.

No siga de forma rutinaria el estradiol sérico. No hay un objetivo validado para el alivio de los síntomas, los inmunoensayos no son fiables en concentraciones posmenopáusicas, la vía de administración cambia la cinética, y medirlo invita a escalar hacia una cifra en lugar de hacia el síntoma. Excepciones: falta aparente de respuesta con una dosis transdérmica adecuada, sospecha de mala adherencia, o confirmar que una paciente que ha dejado los pellets vuelve a estar en rango.

• Reevalúe a los 3 meses del inicio o de cualquier cambio de dosis; después anualmente, con PA en cada visita
• A partir de los 60, reevalúe explícitamente el balance riesgo-beneficio cada año y considere bajar la dosis
• Mamografía según el cribado habitual — pero advierta que la terapia estrógeno-progestágeno aumenta la densidad y la tasa de rellamadas
• La TH no tiene que suspenderse a los 60 ni a los 65 años. Sin fecha de suspensión arbitraria (TMS 2022).
• Suspensión: reduzca a lo largo de 3–6 meses (baje el parche una concentración cada 4–8 semanas) — la misma tasa de recurrencia a 1 año que la suspensión brusca, pero con un rebote más suave. Mantenga el progestágeno mientras haya cualquier estrógeno sistémico. El estrógeno vaginal continúa aparte y de forma indefinida.

Sangrado posmenopáusico — el ACOG lo cambió en abril de 2026. La evaluación inicial debe incluir ahora ecografía transvaginal y muestreo endometrial en la mayoría de las pacientes. El punto de corte de ≤4 mm se mantiene, pero su valor predictivo negativo es menor de lo que se enseñaba y no excluye la histología serosa ni la de células claras. El triaje solo con ecografía transvaginal es aceptable únicamente si se cumple todo lo siguiente: episodio único, endometrio completamente visualizado ≤4 mm, sin factores de riesgo y seguimiento fiable.

Hormonas formuladas y pellets — por qué no

ACOG, la Endocrine Society, la TMS y la NASEM son unánimes: no utilice hormonas de formulación magistral cuando existe un equivalente aprobado por la FDA.

La frase que zanja la conversación: «bioidéntico» es un término de marketing, no químico ni regulatorio, y ya existen productos bioidénticos aprobados por la FDA. El 17β-estradiol en todas sus vías, la progesterona micronizada y Bijuva son estructuralmente idénticos a la hormona endógena y se fabrican bajo el control de calidad de la FDA.

Los pellets son la peor versión de todo esto:

• Concentraciones suprafisiológicas, a menudo varias veces por encima del rango femenino
• Liberación de orden cero: no es titulable ni removible. Una VTE o un sangrado inexplicado el día 10 significan meses de exposición continuada.
• La FDA constató que una empresa de pellets no había notificado más de 4,000 eventos adversos; de ellos, la FDA atribuyó unos 61 a los propios pellets (extrusión y celulitis, 2013–2018), con cáncer de mama entre las notificaciones halladas en una inspección posterior
• Efectos androgénicos irreversibles en la mujer: agravamiento de la voz, clitoromegalia, alopecia
• En EE. UU. no existe ningún pellet de estradiol ni de testosterona aprobado por la FDA para mujeres

La determinación hormonal en saliva está rechazada por todas las sociedades. Usarla para justificar un escalado de dosis es una desviación documentada del estándar de atención.

Manejo de una paciente que llega con pellets: no la avergüence. Deje que el pellet se agote, haga la transición a un régimen equivalente aprobado por la FDA y determine entonces un nivel para confirmar que ha vuelto al rango.

Terapia con testosterona en hombres — diagnóstico

Umbral: testosterona total <300 ng/dL, en DOS determinaciones EN AYUNAS de primera hora de la mañana (7–10 am), en días distintos, con un ensayo certificado por el programa HoST de los CDC. Es la recomendación más firme de la AUA (Grado A) y la que con más frecuencia se omite.

Por qué dos: variación diurna (las extracciones vespertinas dan valores 20–30% más bajos), gran variabilidad biológica y analítica dentro del mismo individuo, la glucosa suprime la testosterona de forma aguda, y la enfermedad aguda o la privación de sueño suprimen el eje. Difiera la prueba durante una enfermedad aguda.

Las cifras por sí solas no son un diagnóstico, y los síntomas por sí solos tampoco lo son — se necesitan ambos. (Endocrine Society, julio de 2026: «los síntomas por sí solos no son diagnósticos de hipogonadismo».)

Testosterona libre solo cuando la total está en zona límite (200–400 ng/dL) o existe una condición que altera la SHBG. Use diálisis de equilibrio o una T libre calculada a partir de total + SHBG + albúmina. Los inmunoanálisis directos por análogo no son fiables — no los utilice.

El varón de mediana edad, obeso y diabético — el solicitante arquetípico de TRT — tiene la SHBG baja, de modo que su testosterona total infravalora el andrógeno biodisponible y su T libre suele ser normal. Esta es la principal causa de sobrediagnóstico.

Estudio obligatorio antes de tratar

• LH ± FSH — distingue el hipogonadismo primario (↑LH) del secundario (↓/LH normal). Grado A.
• Prolactina si la LH es baja o normal-baja. Grado A.
• Hto, PSA (si >40), tacto rectal, estudio del hierro, TSH, PA, lípidos
• Espermiograma si la fertilidad importa ahora o más adelante
• RM hipofisaria si la T <150 ng/dL, hiperprolactinemia persistente, panhipopituitarismo, o síntomas de efecto de masa/alteraciones del campo visual

Trate primero las causas reversibles — en eso consiste toda la diferencia entre una consulta médica y una clínica de testosterona baja

Referencia del mundo real (ENDO 2026, 200 varones): solo el 12% tuvo un estudio concordante con la guía. Ese es el estándar con el que se le compara.

TRT — contraindicaciones y formulaciones

No inicie: cáncer de mama o de próstata · PSA >4.0 (o >3.0 si hay alto riesgo) sin evaluación urológica · nódulo prostático no evaluado · Hct >48% (>50% en altitud) · apnea obstructiva del sueño grave no tratada · insuficiencia cardíaca no controlada o grave · dentro de los 3–6 meses posteriores a un infarto de miocardio o un ictus · trombofilia · hipertensión no controlada · cualquier deseo de fertilidad actual o futura.

Situación de la ficha técnica de la FDA (2026): el texto cardiovascular se eliminó del recuadro de advertencia en toda la clase en febrero de 2025 tras TRAVERSE, y se añadió una advertencia sobre la presión arterial, que en julio de 2025 pasó del recuadro al apartado de Advertencias & Precauciones. Las únicas advertencias en recuadro que quedan son la exposición secundaria/virilización en niños (geles) y el POME/anafilaxia (Aveed). La testosterona sigue en la Lista III — un panel de la FDA de diciembre de 2025 recomendó retirarla de las listas, pero nada ha cambiado.

⚠️ La transferencia del gel es la advertencia en recuadro que sobrevive. Lave las manos, cubra la zona una vez seca y lávela antes del contacto piel con piel. Documente el asesoramiento — es una exposición real a responsabilidad legal en un hogar con niños pequeños.

TRT — objetivos, seguimiento y efectos adversos

Objetivo: testosterona total 450–600 ng/dL (tercil medio de la normalidad). No apunte al extremo superior y nunca por encima del rango de referencia — sin beneficio añadido y con daño añadido claro.

Cuándo extraer: inyección semanal → valle, día 7, inmediatamente antes de la siguiente dosis. Gel → por la mañana antes de la dosis, días 14 y 28. Oral → 6 h tras la dosis de la mañana para Jatenzo, 3–5 h para Kyzatrex. Pellets → ~1 mes y cerca del final del intervalo.

Documente una reevaluación anual de si el tratamiento sigue estando indicado. Si no hay beneficio sintomático tras 3–6 meses en el objetivo, suspenda.

Eritrocitosis — el efecto adverso accionable más frecuente. No inicie si el Hct es >48%. Con un Hct ≥54%, actúe. En orden: (1) reduzca la dosis o fracciónela con mayor frecuencia — primera línea y la mejor respaldada; (2) cambie de IM→SC (Hct 46.3% frente a 48.4%) o pase a gel/nasal; (3) trate la OSA, suspenda el tabaco; (4) suspenda hasta la normalización y reinicie con dosis menor; (5) flebotomía terapéutica en último lugar — la evidencia que la respalda es pobre y puede aumentar paradójicamente el riesgo trombótico por depleción de hierro y EPO reactiva, además de causar síntomas de ferropenia.

PSA → derive a urología ante un ascenso confirmado >1.4 ng/mL sobre el valor basal, un PSA >4.0 confirmado o cualquier nódulo nuevo. Un ascenso pequeño y precoz (<0.5) en los primeros 3–6 meses es una reandrogenización fisiológica.

Otros: ginecomastia → reduzca la dosis, aumente la frecuencia o cambie de IM→SC (estradiol SC 33 frente a IM 47 pg/mL) — no anastrozol. Evalúe toda masa unilateral, dura o fija por posible cáncer de mama masculino. Acné, edema, empeoramiento de la OSA, ascenso de la BP de ~4–5/1.5–2.5 mmHg, cambios del ánimo.

TRAVERSE en una línea: neutral para MACE (HR 0.96) en varones que realmente cumplían criterios — pero fibrilación auricular 3.5% frente a 2.4%, AKI 2.3% frente a 1.5% y embolia pulmonar 0.9% frente a 0.5% (un desequilibrio numérico, sin riesgo relativo publicado). Una señal de fracturas apareció en un subestudio independiente del NEJM, no en el artículo cardiovascular principal. No es un aval de seguridad y no dice nada sobre varones con niveles normales ni sobre dosis suprafisiológicas.

Fertilidad. La testosterona exógena reduce la testosterona intratesticular ~100 veces → azoospermia. La recuperación tarda 6–24 meses y no está garantizada.

• Quiere testosterona Y fertilidad → clomifeno 25–50 mg al día (o en días alternos) es la respuesta más limpia en el hipogonadismo secundario: eleva la testosterona preservando la espermatogénesis. Inútil en el hipogonadismo primario.
• Si aun así se usa TRT: añada hCG 500 IU SC en días alternos, seminograma q3–6 meses
• Concepción en menos de 6 meses: suspenda la TRT, hCG 3000 IU en días alternos, seminograma q2 meses
• Ofrezca criopreservación de semen a todo varón que pueda desear fertilidad futura antes de la primera dosis. Barata, definitiva y la mejor defensa frente al estándar de la AUA/ASRM.
• La hCG ya no es formulable en farmacia magistral — pasó a licencia de producto biológico en marzo de 2020. Use un producto aprobado por la FDA con indicación en varones — Pregnyl o Novarel (Ovidrel solo está indicado para la inducción de la ovulación en mujeres); el suministro es intermitente, $80–$400 por vial.
• Anastrozol: no lo use de forma rutinaria. 1 mg al día durante un año redujo la DMO de columna (p=0.0014) — el estradiol, y no la testosterona, es el motor del hueso masculino. Reserve 1 mg dos veces por semana para la ginecomastia sintomática con estradiol elevado confirmado, tras haber fallado los cambios de dosis y de formulación.

Testosterona en mujeres

Una sola indicación basada en la evidencia: el HSDD posmenopáusico. Ni fatiga, ni ánimo, ni cognición, ni hueso, ni músculo, ni la «testosterona baja»: nada de eso está respaldado.

• No debe usarse un nivel de testosterona para diagnosticar el HSDD. Los niveles se extraen para el seguimiento de seguridad, no para la detección de casos. Este es el principio que más se incumple en la práctica hormonal comercial.
• No existe ningún producto femenino aprobado por la FDA en EE. UU. Use una décima parte de la dosis inicial masculina de un gel transdérmico al 1% ≈ 5 mg/día: unos 3 tubos al mes en lugar de 30. Aplíquelo en la parte baja del abdomen o en la cara externa del muslo.
• Objetivo: el rango fisiológico femenino premenopáusico, ~27–57 ng/dL. Nunca supere el límite superior femenino.
• Basal: testosterona total Y SHBG, LFT, lípidos. Nivel a las 3–6 semanas, repítalo dentro de las 6 semanas siguientes a cualquier aumento y después q4–6 meses.
• El agravamiento de la voz y la clitoromegalia son irreversibles: suspenda de inmediato. Vigile acné, hirsutismo y adelgazamiento del cabello a los 6 meses y anualmente.
• Efecto a las 6–8 semanas, máximo ~12 semanas. Sin beneficio significativo a los 6 meses → suspenda.
• Evite los pellets, las inyecciones IM, la testosterona oral y los trociscos en la mujer.

Obesidad y manejo del peso

Criterios (para todos los fármacos): IMC ≥30, o ≥27 con una comorbilidad relacionada con el peso (HTA, DM2, dislipidemia, AOS, ECV).

Estudio antes de prescribir — esto es lo que separa la atención médica del peso de un simple programa: TSH, A1c e insulina en ayunas, lípidos, LFT, CMP; una revisión de la medicación (varias prescripciones habituales provocan un aumento de peso sostenido y a veces cambiar una de ellas es toda la intervención); y cribado de AOS, SOP, hipotiroidismo y prediabetes.

Comparación directa (SURMOUNT-5, 72 sem): tirzepatida −20.2% frente a semaglutida −13.7%.

Aspectos prácticos

• El orforgliprón no tiene restricciones de comida, agua ni horario — esa es su ventaja en adherencia. La semaglutida oral exige tomarla al despertar, con ≤4 oz de agua sola y sin nada más durante 30 minutos.
• Reglas de suspensión: Qsymia — suspenda si la pérdida es <5% a las 12 sem con 15/92. Contrave — suspenda si es <5% a las 12 sem con la dosis de mantenimiento.
• Retirada de Qsymia: 15/92 en días alternos × ≥1 sem antes de suspender (riesgo de convulsiones). Teratógeno — anticoncepción y prueba de embarazo.
• Contrave está contraindicado en HTA no controlada, convulsiones, trastorno de la conducta alimentaria, uso crónico de opioides e IMAO en los 14 d previos. La fentermina está contraindicada en ECV, hipertiroidismo, glaucoma, antecedentes de consumo de sustancias y embarazo.
• Efectos adversos digestivos: enlentezca la titulación (prolongue un escalón 2–4 sem), comidas más pequeñas y bajas en grasa, pare a la primera sensación de saciedad, hidratación, PEG pautado, ondansetrón PRN.
• Advertencia de recuadro, todos los GLP-1/GIP: tumores de células C tiroideas — sin antecedentes personales ni familiares de MTC ni MEN2. También pancreatitis, enfermedad vesicular, gastroparesia y empeoramiento de la retinopatía. Nunca combine dos agonistas del receptor GLP-1.
• El músculo importa. La pérdida rápida cuesta masa magra — la ingesta de proteínas y el entrenamiento de fuerza forman parte de la prescripción, no son un añadido.
• Suspender significa recuperar el peso. Plantéelo como una hipertensión desde la primera visita.
• La semaglutida y la tirzepatida de formulación magistral ya no son defendibles. El desabastecimiento se resolvió en 2025; en abril de 2026 la FDA propuso excluir los tres GLP-1 de la lista de principios activos a granel 503B y rechazó expresamente la asequibilidad como necesidad clínica. La vía 503B está cerrada; la 503A solo sobrevive para la formulación genuinamente individualizada y sigue chocando con el límite de “esencialmente una copia”. Los precios de autopago de los productos aprobados han convergido lo suficiente como para que el riesgo legal no aporte casi nada.

Péptidos y solicitudes «antienvejecimiento»

Los pacientes llegan con documentos impresos. Un “no” coherente y respaldado por la evidencia es a la vez mejor medicina y mejor gestión del riesgo que improvisar caso por caso.

⚠️ La hormona de crecimiento es la línea roja — 21 USC §333(e) convierte el uso de GH fuera de indicación en un DELITO GRAVE, 5 años (10 si el receptor es menor de edad), con facultad investigadora de la DEA y decomiso de bienes. La distribución de GH para cualquier uso distinto de una indicación que la FDA haya aprobado expresamente es delictiva — una excepción casi única en el derecho farmacéutico estadounidense. La receta de un médico no constituye defensa; la FDA considera que extenderla es “distribución”. La ley define la GH como “somatrem, somatropina o un análogo de cualquiera de ellos”, de modo que el atajo de los secretagogos no queda claramente fuera de su alcance. No prescriba GH para el envejecimiento, la composición corporal, el rendimiento ni un IGF-1 en el rango normal-bajo.

Situación de la formulación magistral (a agosto de 2026). Solo las sustancias de Categoría 1 quedan amparadas por la política de discrecionalidad de la FDA. En septiembre de 2023 la FDA situó 19 péptidos en la Categoría 2 (riesgo de seguridad identificado). En abril de 2026 retiró 12 de la Categoría 2, pero afirmó con claridad que esa retirada “no hace que estas sustancias a granel sean aptas para la formulación magistral”. Un comité asesor de julio de 2026 recomendó la Categoría 1 para seis de ellas, en contra de los propios científicos de la FDA; la reglamentación formal tarda 12–24+ meses. A agosto de 2026 nada de este grupo se encuentra en la Categoría 1: el propio GHK-Cu fue retirado de la Categoría 1 en abril de 2026 al retirarse su propuesta y está pendiente de revisión por el PCAC. Vuelva a consultar la lista de sustancias a granel de la FDA antes de cualquier decisión — la siguiente tanda está prevista para febrero de 2027.

Exposición legal en California. El §2238 del código B&P convierte la infracción de cualquier ley o reglamento federal sobre medicamentos en conducta no profesional por sí misma — no se requiere daño al paciente. El §2234(e) abarca la deshonestidad (afirmaciones publicitarias que van más allá de la evidencia). El §2242 abarca prescribir sin una exploración previa de buena fe. El §725 abarca la prescripción excesiva. Y la propia web de la clínica es material probatorio y suele ser la prueba más contundente contra una consulta privada de pago. Confirme por escrito si la póliza de responsabilidad civil cubre las terapias no aprobadas por la FDA antes de ofrecer cualquiera de estas.

Postura segura: prescriba el producto aprobado cuando exista · nunca GH fuera de una indicación de la ficha técnica · entienda que “retirado de la Categoría 2” no equivale a permiso · rechace de plano las sustancias que siguen en la Categoría 2 · niéguese a supervisar el uso de productos químicos de investigación · documente indicación, alternativas, ausencia de datos de resultados, riesgos y seguimiento en los fármacos aprobados que se usen realmente fuera de indicación.

Plantillas de consentimiento y seguimiento

Copie esto en la nota. La documentación es la defensa.

MHT — elementos del consentimiento

☐ Síntomas y gravedad documentados · ☐ Dentro de la ventana (edad <60 o <10 años desde la última menstruación) — o justificación si no lo está · ☐ Contraindicaciones revisadas: cáncer de mama, TEV, ictus/IM, hepatopatía, trombofilia, sangrado no explicado · ☐ Útero presente → protección endometrial prescrita, con el agente y la pauta indicados · ☐ Vía transdérmica ofrecida y justificación de la vía documentada · ☐ Comentado: riesgo de cáncer de mama con EPT, riesgo de TEV según la vía, ictus, y que los beneficios generalmente superan a los riesgos dentro de la ventana · ☐ Alternativas no hormonales ofrecidas · ☐ Indicación de comunicar cualquier sangrado no programado · ☐ Mamografía y cribado cervical al día · ☐ PA basal · ☐ Reevaluación a los 3 meses y después anualmente

TRT — elementos del consentimiento

☐ Dos determinaciones en ayunas a primera hora de la mañana documentadas, con el nombre del ensayo utilizado · ☐ Síntomas documentados · ☐ LH ± FSH ± prolactina · ☐ Causas reversibles evaluadas: peso, AOS, opioides, alcohol, glucocorticoides, tiroides, uso previo de EAA · ☐ Contraindicaciones cribadas: Hto, PSA, tacto rectal, AOS, IC, TEV, cáncer de próstata/mama, IM/ictus reciente · ☐ Fertilidad comentada y criopreservación ofrecida · ☐ Uso fuera de indicación documentado si se emplea cipionato SC · ☐ Consejo sobre transferencia si se emplea gel · ☐ Objetivo 450–600 ng/dL declarado, con el calendario de seguimiento · ☐ Comentado: eritrocitosis, señales de EP y FA del estudio TRAVERSE, aumento de la PA, acné, ginecomastia, empeoramiento de la AOS, infertilidad · ☐ Lista III — CURES consultado

Seguimiento analítico de un vistazo

Precios de pago directo para estos servicios

Estimaciones de autopago, agosto de 2026. Los laboratorios directos al consumidor salen 5–10× más baratos que el precio minorista — conozca el piso antes de dar una cifra.

Laboratorio (Own Your Labs / DiscountedLabs, basados en Labcorp)

El mismo conjunto en Labcorp OnDemand o Quest directo cuesta $500–650.

TRT en hombres

THS en mujeres

Los precios del estrógeno vaginal varían varias veces entre el precio con tarjeta de descuento y el precio de mostrador — pase siempre la tarjeta antes de decirle a la paciente lo que cuesta, porque la cifra minorista es lo que le impide surtir la receta.

Pérdida de peso (autopago directo del fabricante)

Los precios de esta categoría se recalculan cada pocos meses — verifíquelos antes de citarlos.

Referencia regional: las clínicas de salud masculina del sur de California cobran $199 por la consulta inicial y $150–500/mes por un programa de TRT; los programas de pérdida de peso se agrupan en $99–348/mes con la medicación incluida. El mercado está dividido entre la telesalud nacional a $99–199/mes con contacto clínico mínimo y las clínicas locales dirigidas por médicos. Una consulta familiar de pago en efectivo compite por la exploración, la relación y un alcance honesto — rechazar los péptidos es un diferenciador, no una línea de negocio perdida, porque es lo único que los competidores de telesalud no pueden reclamar de forma creíble.

Sutura de heridas

Sobre una articulación: suba un calibre, deje los puntos el tiempo máximo del rango y coloque una férula.

Dosis máximas de anestésico

• Lidocaína sin epinefrina: 4.5 mg/kg, máx. 300 mg = 30 mL al 1%
• Lidocaína con epinefrina: 7 mg/kg, máx. 500 mg = 50 mL al 1%
• La epinefrina es segura en dedos, nariz y orejas a las concentraciones comerciales — la vieja prohibición está obsoleta
• Para reducir el escozor: tamponar 1:10 con bicarbonato al 8.4%, temple el vial, aguja de 27–30 g, inyecte lentamente a través del borde de la herida

Adhesivo tisular si se cumple TODO: <12 h, lineal, hemostática, de baja tensión, que no cruce una articulación ni una unión mucocutánea, sin pelo, no contaminada, que no sea una mordedura. El resultado estético iguala al de la sutura a los 3 meses.

No cierre: mordeduras de gato (47–58% de infección — salvo en la cara), mordeduras de perro o humanas en la mano, heridas punzantes, heridas muy contaminadas. Las heridas limpias pueden cerrarse hasta 18 h (cuero cabelludo/cara 24 h); más allá de eso, cierre primario diferido a los 3–5 d. Derivar: fractura abierta, lesión de tendón o nervio, conducto salival/lagrimal, párpado más profundo que el tejido subcutáneo. Antibióticos profilácticos (amoxicilina-clavulánico; clindamicina si hay alergia) para mordeduras de gato, heridas punzantes profundas y heridas >3 cm — no para laceraciones simples.

Tétanos

Incisión y drenaje de absceso

• Bloqueo de campo en la periferia (no dentro de la cavidad — el pus ácido reduce el efecto de la lidocaína), hoja del n.º 11 siguiendo las líneas de tensión a lo largo de toda la zona de máxima fluctuación, rompa las loculaciones con una pinza hemostática, irrigue. La ecografía a pie de cama resuelve la duda entre celulitis y absceso.
• El taponamiento no está respaldado en abscesos simples <5 cm — más dolor, más visitas, sin beneficio. Resérvelo para los grandes, profundos o pilonidales.
• Drenaje en asa: dos incisiones punzantes de 5 mm en polos opuestos, tunelización roma, lazo vascular anudado sin tensión, el paciente lo retira a los 7–10 d. Curación igual o mejor, cicatriz menor, sin cambios de taponamiento.
• Antibióticos tras el I&D: TMP-SMX DS BID (preferido frente a clindamicina — BID y menos molestias digestivas). Las cefalosporinas no aportan nada.

Uña encarnada

• Bloqueo digital: lidocaína al 1–2% con epinefrina 1:100,000. Tres pasadas — subcuticular medial hacia plantar, lateral cruzando el dorso, subcuticular lateral hacia plantar; 1–2 mL en cada una al retirar. Espere 5–10 min.
• Avulsión parcial de la uña: eleve el borde lateral con una pinza hemostática, seccione el ≥30% lateral desde distal hasta por debajo de la cutícula (una resección insuficiente favorece la recidiva), sujete y avulsione en sentido distal con rotación, e inspeccione el surco en busca de espículas.
• Matricectomía con fenol: fenol al 80–88% con un aplicador de algodón sobre la matriz expuesta, 2–3 aplicaciones de 30–60 s, campo seco y exangüe, y después irrigue con alcohol o suero fisiológico. Reduce la recidiva al 1–4% (frente a ~38% sin ella). Omítala solo ante insuficiencia arterial o infección activa.
• Sin antibióticos de rutina — ni siquiera con granulación o supuración procedente de la propia uña. Solo ante celulitis en expansión.
• Espere exudado estéril durante 2–3 semanas.

Otros procedimientos

Hematoma subungueal: trepane todo hematoma agudo doloroso dentro de las primeras 48 h, con independencia de su tamaño. Electrocauterio o una aguja de 18 g girada como un taladro; en general no hace falta bloqueo. Retire la uña solo si la lámina está avulsionada, el pliegue está roto o la fractura de la falange está desplazada.

Cuerpo extraño corneal / abrasión: agudeza visual primero, siempre. Proparacaína → fluoresceína con luz azul cobalto. Evierta el párpado superior — las abrasiones verticales “en pista de patinaje” indican un cuerpo extraño retenido debajo. Signo de Seidel → oftalmología inmediata, protector ocular, sin presión. Retírelo con una torunda húmeda y después con una espátula oftálmica o una aguja de 25 g sostenida en posición tangencial y con magnificación. El anillo de óxido puede esperar 24 h. Nunca lo mande a casa con anestésico tópico. No lo ocluya. Los portadores de lentes de contacto reciben gotas antipseudomónicas y revisión diaria.

Cuerpo extraño en oído/nariz: pinza de cocodrilo para lo que se pueda agarrar; una cureta pasada por detrás del objeto y retirada, para las esferas lisas. Insecto vivo: mátelo primero con lidocaína viscosa o aceite mineral. No irrigue material orgánico (se hincha) ni una TM perforada. Nariz: primero la presión positiva del “beso de la madre”. Las pilas de botón y los imanes emparejados son urgencias. Cada intento fallido reduce las probabilidades del siguiente — derive pronto.

Epistaxis: que se suene los coágulos → sentado, inclinado hacia delante, comprima el tercio inferior blando durante 10 minutos completos sin mirar → torunda con oximetazolina + repita la compresión → rinoscopia anterior con aspiración → cauterización con nitrato de plata, solo en un lado del tabique → taponamiento (reabsorbible si está anticoagulado). No suspenda ni revierta la anticoagulación como primera medida. Prevenga con gel salino y humidificación.

Codo de niñera: hiperpronación — 90.8% de éxito al primer intento frente al 73.6% de la supinación-flexión, y además duele menos. Pulgar sobre la cabeza del radio, prone el antebrazo con fuerza. El niño usa el brazo en 5–15 min. Sin cabestrillo. Dos fracasos → radiografía.

Luxación anterior de hombro: documente el nervio axilar antes y después. Primero las maniobras de baja fuerza — manipulación escapular (90–97%, dolor ~1.5/10) o FARES (88–95%) o Cunningham (sin sedación). La tracción-contratracción exige sedación y conlleva la tasa de complicaciones más alta. Primera luxación en menores de 25 años → derive, la recurrencia es muy alta.

Cerumen: trate solo la impactación sintomática o cuando impida la exploración. Cerumenolítico, irrigación o extracción manual — ninguno es superior. No irrigue si sospecha perforación, ni si hay tubos de timpanostomía, cirugía ótica previa, diabetes, inmunodepresión, anticoagulación o radioterapia — use la extracción manual. Desaconseje los bastoncillos y la conización auricular.

VPPB: Dix-Hallpike (cabeza girada 45° hacia el oído explorado, tumbe al paciente en decúbito supino con el cuello en extensión de 20° y mantenga 30 s) → nistagmo vertical-torsional hacia arriba, latente, transitorio y fatigable. Trate con Epley; sin restricciones posturales después. Si el nistagmo es horizontal o no hay nistagmo → prueba de rodamiento en supino para el canal lateral. No solicite pruebas de imagen y no use meclizina ni benzodiazepinas — retrasan la compensación central. Reevalúe en el plazo de un mes.

Infiltraciones e inyecciones

• Evidencia reciente: 20 mg de triamcinolona funcionan igual de bien que 40.
• No más de una vez cada 3 meses en el mismo sitio; 3–4 por articulación al año.
• Mezcle aproximadamente 1 parte de corticoide : 3–5 partes de lidocaína al 1% para una articulación grande. La lidocaína aporta información diagnóstica inmediata. Prefiera lidocaína a bupivacaína por vía intraarticular (condrotoxicidad).
• No mezcle corticoide particulado con clorhexidina; nunca inyecte a través de piel infectada. La cadera requiere guía por imagen.

Infiltración de puntos gatillo: ningún agente supera a otro ni al placebo — resérvela para el dolor miofascial refractario a masaje, fisioterapia y terapia manual. 1–2 mL de lidocaína al 1% por punto, en abanico, 0.3–0.5 mL por pasada, 1–4 puntos por sesión. El corticoide no aporta nada. 25–27 g × 1.25–1.5″ (aguja espinal de 21 g si el punto es profundo o el paciente obeso). Reevalúe a los 4 días; abandone tras 2–3 fracasos. Espere 2–4 meses de beneficio; 3–4 días de dolor posinyección son normales.

Inmovilización con férula

Analítica basal del paciente nuevo

CBC · CMP · perfil lipídico · HbA1c · TSH · vitamina D · UA. Añada según el riesgo: VIH, VHC, RPR, UACR (en todos los hipertensos y diabéticos), Lp(a) una vez en la vida, ferritina/hierro, testosterona, PSA (decisión compartida a los 55–69 años).

Cribado en adultos USPSTF (A/B)

Estrategias colorrectales: FIT anual · sDNA-FIT (Cologuard) cada 1–3 años · colonoscopia cada 10 años · colonografía por CT cada 5 años · sigmoidoscopia flexible cada 5 años (o cada 10 años + FIT anual). Cualquier prueba distinta de la colonoscopia con resultado anormal → colonoscopia.

Nota: la autotoma cervical para HPV está aprobada por la FDA y respaldada por ACS, ASCCP y ACOG, pero la recomendación del USPSTF sigue siendo la versión de 2018, por lo que la cobertura sin copago no está garantizada. En un panel de pago directo esto importa menos; es una opción realmente útil para las pacientes que rechazan la exploración con espéculo.

Inmunización del adulto (2026)

• Gripe — anual, todos los adultos. ≥65: prefiera la de dosis alta, recombinante o adyuvada.
• COVID-19 — 19–64: ≥1 dosis de la formulación actual; ≥65: 2 dosis separadas ~6 meses. Espere incoherencias de los pagadores en 2026; confírmelo localmente.
• VRS — ≥75 de forma rutinaria, dosis única. 50–74 si hay riesgo aumentado (cardiopatía o neumopatía crónica, enfermedad renal terminal, diabetes con complicaciones, hepatopatía crónica, IMC ≥40, inmunocompromiso, residencia en centro de cuidados). No es anual — una sola dosis. Mejor administrarla de agosto a octubre. Embarazo: Abrysvo × 1 a las 32–36 semanas, de septiembre a enero.
• Neumococo — el umbral de edad es ahora 50 (antes 65). Sin vacunación previa: PCV20 × 1 o PCV21 (Capvaxive) × 1 o PCV15 → PPSV23 ≥1 año después. La PCV13 ya no se recomienda en adultos. Edades 19–49 con tabaquismo, trastorno por consumo de alcohol, fístula de LCR, implante coclear, cardiopatía/hepatopatía/neumopatía crónica, DM, VIH, asplenia o inmunosupresión.
• Zóster (Shingrix) — ≥50: 2 dosis separadas 2–6 meses. 19–49 inmunocomprometidos: 2 dosis separadas 1–2 meses. Adminístrela con independencia de un herpes zóster previo o de Zostavax.
• Tdap/Td — Tdap una vez si nunca la recibió, después q10 años. Tdap en cada embarazo, semanas 27–36.
• VPH — rutinaria hasta los 26. Dos dosis si se inició entre los 9–14; tres si se inició a los ≥15 o hay inmunocompromiso. Decisión compartida entre 27–45.
• Hepatitis B — universal 19–59; ≥60 según riesgo o a petición.

Las revisiones del calendario del HHS de enero de 2026 quedaron suspendidas por un mandato judicial federal en marzo de 2026 — rige el calendario previo (enero de 2025). Verifíquelo antes de una decisión de pedido masivo.

Otras medidas de prevención

• IMC en cada visita — y actúe en consecuencia (véase Obesidad)
• Tabaco: pregunte, aconseje y ofrezca vareniclina o terapia sustitutiva de nicotina en cada visita
• Alcohol: AUDIT-C; intervención breve
• Caídas en ≥65 años: ejercicio + vitamina D; revise la medicación
• Aspirina: ya no es rutinaria en prevención primaria — individualice en menores de 60 años con riesgo CV alto y riesgo hemorrágico bajo

Menos de $10 — puede citarlos sin reparo

El argumento que puede hacer con honestidad: la presión arterial, el colesterol, la diabetes, el tiroides y el antidepresivo de un paciente cuestan juntos menos de $35 al mes.

Los caros — prepare la conversación

Nunca extienda una receta para: cetirizina, loratadina, famotidina ni ibuprofeno simple — la marca propia de venta libre sale más barata que cualquier canal de receta.

Precios de pago directo de GLP-1 (2026)

Dispensación en consulta en California

No se requiere licencia ni permiso de farmacia. BPC §4170 — deben cumplirse las siete condiciones:

• Dispensado a su propio paciente (un enfermero o auxiliar no puede dispensar; el PA/NP sí puede entregar medicamentos preenvasados y preetiquetados)
• Necesario para la afección actual
• Usted no mantiene una farmacia, un establecimiento abierto al público ni una droguería — dispensar como parte de la visita es aceptable; un mostrador de despacho sin cita no lo es
• Etiquetado completo conforme al §4076, registros y envases a prueba de niños
• Usted es propietario personal de cualquier dispositivo automatizado de dispensación y de su contenido
• Usted ofrece entregar una receta escrita que puedan surtir en otro lugar
• Usted entrega un aviso por escrito de que pueden surtirla con usted o en cualquier farmacia

Etiqueta (16 CCR §1707.5): cuatro elementos en un área de etiqueta principal que ocupe ≥50% de la etiqueta, en ≥12 pt sans serif, en este orden — nombre del paciente · nombre y concentración del medicamento · instrucciones · afección o finalidad. En otra parte: prescriptor, fecha, nombre y dirección del sitio de dispensación, número de receta, cantidad, caducidad, descripción física. Las instrucciones deben estar disponibles en cinco idiomas distintos del inglés (la Junta de Farmacia publica las traducciones oficiales). Conserve los registros ≥3 años. Almacene los medicamentos en un área segura (§4172).

Sustancias controladas: notifique las de Lista II–V a CURES dentro del siguiente día hábil. (La gabapentina no está sujeta a control en California.)

Implementación práctica: compre a un reenvasador para dispensación médica (Proficient Rx, MDScripts, A-S Medication Solutions) que envíe frascos de dosis unitaria preetiquetados junto con un registro de dispensación conforme — mucho más sencillo que montar usted mismo el flujo de etiquetado.

Existencias de mayor rendimiento en consulta (todas con un coste de adquisición inferior a ~$10, de modo que una tarifa fija de dispensación de $10–15 resulta una ganga para el paciente y deja margen): cefalexina · amoxicilina-clavulánico · doxiciclina · azitromicina · TMP-SMX · nitrofurantoína · metronidazol · fluconazol 150 · valaciclovir · prednisona · envase de dosis de metilprednisolona · ondansetrón ODT · mupirocina · crema de triamcinolona · meloxicam · ciclobenzaprina · vial de Depo-Provera 150 mg ($16.50).